颈部血管急性损伤的救治原则

作者：王海东,杨笑非,管强,韩锋

作者单位：山西省人民医院，山西 太原 030012           【摘要】  目的：总结颈部血管外伤的临床特点，明确颈部血管急性损伤的救治原则，提高急救水平，降低致死率及致残率。方法：回顾性分析我院1999年6月至2006年6月收治的10例颈部血管损伤的病因、临床表现、急救和手术处理方法，讨论急救与手术处理要点。结果：所有病例经外院或我院紧急止血急诊手术。2例颈内静脉和1例颈内动脉直接结扎止血；2例颈外动脉直接结扎，1例颈内动脉分支直接结扎，3例颈内动脉修补，1例颈内动脉端端吻合。术后患者均痊愈出院（100%），未有致死及致残发生。结论：颈部血管损伤应尽快压迫止血急救，及时手术探查，颈部静脉及颈外动脉可直接结扎，颈内动脉及颈总动脉应尽可能修补或重建。

   【关键词】  颈动脉损伤；急救；原则

　　Therapeutic Principle of Acute Vascular Injury in the Neck

　　WANG Haidong,YANG Xiaofei,GUAN Qiang,HAN Feng,WANG Zhenfeng,LIANG Ning,YU Hong,LIU Zengqing

　　The People’s Hospital of Shanxi Province, Taiyuan, Shanxi 030012,China

    Abstract：Objective To summarize the clinical characteristic of vascular injury in the neck, identify the therapeutic principle of vascular injury in the neck, improve the level of emergency treatment, degrade the fatality rate and the mutilation rate. Methods review retrospectively etiological factor, clinical manifestation, the methods of emergency treatment in 10 cases penetrating vascular injury in the neck between June, 1999 and June, 2006. Discuss the highlight of emergency surgical treatment. Results All patients received emergency surgical treatment in basecourt or our hospital. 2 internal jugular vein and 1 arteria carotis interna and 2 arteria carotis externa and 1 branch stem of arteria carotis interna were ligated directly. 3 arteria carotis interna were repaired, 1 arteria carotis interna were anastomosed endtoend. All cases were cured. Conclusion Vascular injury in the neck should be treated to stop bleeding by compressing as early as possible and undertake operations research promptly. Vein in the cervical part and arteria carotis externa may be ligated directly. arteria carotis interna and arteria carotis communis should be repaired and reconstructed as far as possible.

    Key words：Injury of carotid artery；Emergency treatment;Principle

    血管损伤尤其大血管损伤，病情危急，常危及患者生命，肢体致残。随着城市交通、生产发展，血管损伤日趋增多，颈部血管损伤约占主干血管损伤的5%~10%，病死率为11%~21%，90%为穿透伤所致［1，2］。颈部血管损伤多伴神经损伤，不但能引起休克，更重要的是损伤直接影响到脑的血供，对颈部血管损伤处理的优劣直接影响患者是否致残以及影响患者未来的生活质量，因此熟练掌握血管损伤的病因、病理及诊疗原则，具有特别重要的意义。

　　1  资料与方法

　　1.1  资料

　　10例颈部血管损伤患者均为男性，年龄14岁~50岁，平均年龄30岁。1例为假性动脉瘤破裂出血，2例爆炸伤，其中1例为单纯颈部动静脉损伤，另1例为颈部动静脉和头颈部肌肉广泛挫裂伤，其余为锐器所致单纯性血管损伤。受伤至手术时间3 h~20 h，平均时间4.5 h。损伤血管部位2例颈内静脉，1例颈内动脉，2例颈外动脉，1例颈内动脉分支，4例颈内动脉。患者自已或在外院压迫止血后入院。所有病例入院时均神志清楚，5例呈低血压状态，1例入院时已气管插管，1例已有气道受压导致呼吸困难。

　　1.2  方法

　　根据颈部受伤情况和临床表现，对高度怀疑颈部血管损伤患者进行紧急处理。有活动性出血者，应立即压迫止血，难于直接压迫止血者则立即戴无菌手套后以手指明沿伤道将损伤血管压向邻近骨质止血。经紧急处理后，生命体征仍不稳定者，应立即手术探查；如患者病情基本稳定，无大量活动性出血，可行相关影像学检查（CTA、MRA、DSA），明确损伤的确切部位与周围组织的关系，便于手术顺利进行。本组病例2例颈内静脉和1例颈内动脉直接结扎止血；2例颈外动脉直接结扎，1例颈内动脉分支直接结扎，3例颈内动脉修补，1例颈内动脉端端吻合。有2例患者术后留置橡皮引流条。

    术中阻断近远端血流时静脉注射肝素钠0.5 mg/kg~1 mg/kg,术后皮下注射低分子肝素5 000 U/次，2次/d，共2周；同时口服阿司匹林，75 mg/d，行人造血管重建者术中及术后应给予广谱抗生素，同时调整华法林剂量，长期口服防止血栓形成。术后应进行生命征监测，前3 d床旁备气管切开包。

　　2  结果

    所有患者术后生命体征平稳，多普勒超声检查示修补的血管血流波形恢复正常。2例颈内静脉损伤患者1例术后同侧颜面水肿，1周后消失；2例颈外动脉及1例颈内动脉分支结扎患者恢复良好；1例颈内动脉结扎者术后无明显脑缺血及神经症状。3例颈内动脉修补及1例颈内动脉端端吻合者术后经超声检测血流通畅，未发生颅神经功能障碍。所有10例患者均痊愈出院。经随访10个月~42个月，患者恢复情况好，无颜面水肿、神经功能障碍等后遗症发生。

　　3  讨论

　　3.1  颈部血管损伤的诊断

　　早期诊断，及时采取有效的止血和血管重建措施是决定患者预后的关键因素。静脉损伤后由于及时压迫止血或局部血栓的止血作用，入院时可无出血表现，头颈移动或清创过程中可能突然发生大出血，有的则是在清创缝合后出现颈部血肿；动脉出血一般为喷射状血流，但部分动脉横断伤或挫裂伤，由于血管断端回缩至组织内或动脉内膜与中膜撕裂，局部形成血栓，患者也可无活动性出血,但可表现为搏动性肿块、远端动脉搏动减弱或消失。如患者病情稳定，可借助影像学检查（CTA［3］、MRA、DSA［4］）或彩色多普勒［5］检查明确损伤部位、范围，制定相应的手术方案。如果患者已有失血性休克表现，压迫止血难于奏效时，紧急手术进行血管探查止血则为上策［6］。

　3.2  控制出血

　　有效地控制血管出血是血管外伤术前和术中处理的第一关键步骤，一般静脉损伤无论是颈外静脉还是颈内静脉,均容易压迫止血，颈和颈根部因部位特殊不能使用止血带,动脉损伤的暂时止血有其特殊的处理方法，颈动脉系统出血应准确地将颈总动脉压向第7颈椎横突,才能达到良好止血的目的；怀疑颈内动脉损伤除压迫颈总动脉外,还可立即戴上无菌手套,以手指顺损伤的伤道将血管压向下颌骨或颅底骨；血管探查术中可用手指或小纱布块压迫局部,同时沿血管走行快速解剖出血管的远、近端并加以控制,减少出血并能够保证有一个清晰的术野，之后再从容不迫地进行损伤血管的探查，切忌慌乱中动作粗糙，盲目钳夹增加血管修复的难度，甚至使血管缺损增大，或导致静脉腔空气栓塞、神经损伤等一系列严重后果。

    对患者进行手术探查需要充分的条件：血流动力学平稳，若患者处于休克状态应积极补充血容量使其平均动脉压（MAP）维持在60 mmHg以上；术者熟悉颈部血管及神经解剖，以避免不必要的损伤，并且要有血管移植、吻合的准备；在正规手术室全麻下进行，严格无菌操作，避免术后感染致手术失败，甚至引起大出血危及生命；向患者及家属讲明术中及术后可能出现的危险情况。

　　3.3  不同部位的血管损伤的处理方法

　　目前认为，颈部所有静脉及颈外动脉均可结扎而不会导致脑水肿及缺血；颈总动脉及颈内动脉则需修补或吻合；但对于重度休克，已有意识障碍者，应以抢救生命为第一位原则，最好采取结扎方法。血管损伤修补前应常规对血管的近远端组织进行清创处理，尽量保留健康的血管壁组织，动脉损伤远端无返血或损伤时间较长者应行取栓术，防止血管重建手术失败［7］。

    总之，颈部血管损伤的治疗，有条件的情况下首选修补或重建；对于病情较重者，选择性结扎可作为抢救生命的重要手段；首诊医生应对颈部血管损伤有充分的认识和准备，以免陷于被动。

【参考文献】  　　［1］Bongard F, Dubrow T, Klein S. Vascular injuries in the urban battleground: experience at a metropolitan trauma center［J］. Ann Vasc Surg,1990,4(5):415418.

　　［2］Caps MT. The epidemiology of vascular trauma［J］. Semin Vasc Surg,1998,11(4):227233.

　　［3］Tretotola SO. Can helical CT replace aortography in thoracic trauma［J］.Radiology,1995,197(1):1315.

　　［4］Howard CA,Thal ER,Redman HC,et al. Intraarterial digital subtraction angiography in the evaluation of peripheral vascular trauma［J］.Ann Surg,1989,250(1):108111.

　　［5］Schwartz M, Weaver F, Yellin A, et al.The utility of color flow Doppler examination in penetrating extremity arterial trauma［J］.Am Surg,1993,59(6):375378.

　　［6］Carrillo EH,Spain DA,Wilson MA, et al. Alternatives I the management of penetrating injuries to the iliac vessels［J］.J Trauma,1998,44(6):10241029.

　　［7］Kalakuntla V,Patel V,Tagoe A,et al.Sixyear experience with mamagement of subclavian artery injuries［J］. Am Surg,2000,66(10):927930.