颈部外伤急救手段探讨
发表时间：2009-10-21 浏览次数：602次
作者：汪静波 李贺 陈晓云 刘继丽 作者单位：325000 温州医学院附属第一医院耳鼻咽喉科
【关键词】 颈部外伤 急救手段
随着交通事故、工伤及各种意外事件发生率的增高，近几年来颈部外伤的发病率有增多趋势。本科从1997年8月至2005年12月共收治需住院治疗的颈部外伤患者36例，均取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
36例患者中男32例，女4例；年龄5～76岁。其中开放性外伤30例，包括刀砍伤12例，刎颈10例，车祸伤6例，钢筋刺伤、木棒戳伤各1例；闭合性外伤6例，包括车祸伤2例，自缢2例，暴力挤压伤2例。就诊时间在伤后 1～12h不等。临床表现:开放性外伤组中有呼吸困难12例,其中Ⅰ° 8例,Ⅱ° 4例。伤口活动性出血16例伴失血性休克5例,声嘶17例,咯血11例,皮下气肿5例。闭合性外伤组中6例均有呼吸困难,其中Ⅰ° 2例,Ⅱ°3例，Ⅲ° 1例。声嘶3例，咯血2例，颈部血肿2例。损伤部位：单纯颈前皮肤、肌群损伤4例，舌甲膜断裂伴甲状软骨损伤10例，单纯甲状软骨损伤15例，环状软骨损伤伴环甲膜断裂2例，甲状软骨、环状软骨损伤 2例，气管损伤1例，气管、食管断裂伤2例。同时伴有颈外静脉断裂3例，颈内静脉破裂2例。
1.2 治疗方法
(1)开放性外伤：3例行单纯清创缝合术，27例先行气管切开术，再行颈部探查，有活动性出血患者先找出出血部位，3例颈外静脉断裂患者均予颈外静脉结扎，2例颈内静脉破裂患者予颈内静脉修补，然后探查喉部，其中10例行下咽、喉部成形术，15例行喉部成形术，2例行喉、气管成形+食管修补术。（2）闭合性外伤：2例行保守治疗，使用抗生素、止血药物及类固醇激素治疗，3例行气管切开术，1例气管离断患者行低位气管切开+气管成形术。
2 结果
36例患者均存活，30例开放性外伤患者创口均I期愈合,31例气管切开患者除1例并发肺部感染外，余均在2周内拔管, 无咽瘘、气管食管瘘、喉狭窄等并发症发生, 出院时呼吸正常。出院后3个月复诊患者中2例遗留声嘶。
3 讨论
颈部外伤分为开放性外伤和闭合性外伤两种。颈部外伤多为合并伤,常同时伴有咽、喉、气管损伤，伤情复杂,病情危重,不及时处理常有生命危险，其主要危险有咽、喉和气管损伤引起的窒息以及颈部血管损伤大出血。治疗原则是保持气道通畅 ,维持生命体征 ,尽早重建咽、喉和气管的呼吸通道,尽可能保全其功能。
3.1 止血、抗休克治疗
伤口大出血、失血性休克是颈部外伤尤其是开放性外伤患者死亡的主要原因。开放性外伤伤口活动性出血急救可用敷料填塞创伤组织间隙,局部压迫止血 ,同时积极抗休克治疗，迅速补充血容量。待休克纠正后，及时清创，仔细寻找出血点。闭合性外伤患者发生大出血较少见，若患者血压进行性下降，并有颈部肿胀，则需立即抗休克治疗，同时行颈部探查，处理受损血管。颈外动脉、椎动脉和颈外静脉损伤只需简单结扎 ,颈总动脉、颈内动脉受损应及时予以修复，结扎一侧颈内动脉、颈总动脉的病死率约为50%［１］。
3.2 保持呼吸道通畅
气管切开术是保持呼吸道通畅的重要手段。开放性外伤患者若其损伤深达喉腔或气管腔者 ,应行气管切开术，此时患者气道基本通畅，气管切开避免伤口缝合前血性分泌物进入气管内引起的吸入性呼吸困难或断裂气道缝合后粘膜肿胀导致的呼吸困难。闭合性外伤患者若生命体征平稳，需住院严密观察，如发现有喉粘膜裂伤及喉软骨骨折者应行气管切开，以免发生迟发性喉梗阻呼吸危象。若患者受伤后即有呼吸困难，则需立即行气管切开以解除呼吸梗阻。本组有1例患者，因车祸致颈部闭合性外伤，伤后立即出现呼吸困难，在外院行气管插管后呼吸困难未缓解，即送本院治疗。来本院时有Ⅲ°呼吸困难，失声，颈部皮下气肿，急症气管切开，喉裂开发现2～3个气管环完全离裂，行喉气管成形术, 恢复良好。
3.3 重建咽、喉和气管的结构
在彻底止血, 血压平稳, 呼吸道通畅的前提下行伤口处理 , 最好在 24h内手术。开放性伤口,清创应彻底清除伤口内污物及异物和坏死组织。咽外伤时 ,手术清创应逐层关闭咽腔及颈部伤口 ,咽前组织应紧密缝合。较大裂口可行内翻缝合 ,必要时用带状肌加固 ,细小裂孔荷包缝合即可［２］。喉、气管外伤时，对创缘整齐, 软骨碎裂少者, 可行粘膜与软骨仔细对位缝合，软骨损伤严重者应行颈部探查后行喉气管整复成形术，重建喉腔和气管结构。孔勇刚等［３］认为喉内伤口缝合必须注意喉功能保留 ,软组织复位 ,破损粘膜缝合 ,喉部破损粘膜、软骨及气管软骨应尽量保留 ,严密对位缝合 ,碎裂严重者 ,复位后喉腔留置喉模 ,软骨表层肌肉重叠加固缝合。本组有2例患者有声音嘶哑，是由于声带在外伤后断裂或缺损，经喉整复成形术后仍遗留声带活动障碍或声门闭合不全所致。闭合性外伤的患者若情况稳定，需尽早行喉部检查，可采用电子喉镜或颈部CT检查，以明确喉部和气管有无损伤。若喉粘膜轻度瘀血、肿胀, 或软骨骨折但无明显错位, 不影响呼吸，可予保守治疗并严密观察病情。若有咽喉粘膜撕裂和水肿严重、塌陷性软骨骨折、进行性皮下气肿、Ⅲ～Ⅳ°呼吸困难者应立即作低位气管切开，并行喉部探查。
3.4 术后处理
开放性外伤的患者术后要予足量抗生素控制感染,插鼻饲管 ,注意营养 ,促进早期愈合，减少喉腔瘢痕狭窄，防止咽瘘的发生。有食管损伤的患者术后需鼻饲2周，以防止食管瘘发生。开放性外伤的患者要在外伤后24h内注射破伤风抗毒素。
3.5 并发症处理
颈部外伤的并发症主要有皮下气肿、纵隔气肿、肺部感染、气胸、咽瘘、食管瘘、喉狭窄等。皮下气肿的患者多数可消退;纵隔气肿可从气管切开口处沿气管前筋膜向下剥离排气；气胸则须行胸腔闭式引流；咽瘘多因局部感染严重 ,组织缺损过多或缝合不严密造成。早期禁食、鼻饲是防止咽瘘的重要措施之一。喉狭窄多见于严重喉软骨损伤或继发感染者，Ⅰ期仔细清创缝合和放置喉模及适时拔除气管套管是防止喉狭窄的关键。本组均未发生咽瘘或喉狭窄，1例并发肺部感染是由于该患者为喉部贯通伤，伤后先在外院治疗，3h后送至本院急诊手术，术中将喉部及气管内的血液吸尽，但有部分血液已吸入肺内，无法吸除，后并发感染，出现发热、咳大量脓痰，经积极抗感染治疗后好转，术后1个月拔气管套管，恢复良好。
【参考文献】 1 钟林,朱仕软. 颈部血的损伤.中国实用外科杂志,1996,16（9）：519～520.
2 郑炳行，师天雄，谭焕东. 颈部外伤治疗现况. 临床医学，2004，24（1）：59～60.
3 孔勇刚,余姣荣,刘公汉.颈部开放性外伤 28例的救治.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,1999,5（3）:153.
