重型颅脑损伤患者护理中PICC的应用
发表时间：2009-09-07 浏览次数：589次
作者：范翠玲 作者单位：江都市人民医院 神经外科，江苏 江都 225200
【摘要】 经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)是在外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺插入导管并将其尖端定位于上腔静脉的静脉输液方法。作者总结了重型颅脑损伤患者应用PICC的经验及护理体会，认为 PICC为重型颅脑损伤需长期输液的患者提供了安全高效的治疗途径,其操作较其他中心静脉置管术简单，容易固定和护理，值得临床推广应用。
【关键词】 颅脑损伤 经外周中心静脉置管 护理体会
重型颅脑损伤患者由于长期昏迷需要反复多次静脉输入甘露醇、高渗液、抗生素、高营养液等药物，而这些均会对血管产生刺激，导致组织渗液、血管损伤、静脉炎，甚至静脉坏死。因此，建立一条好的静脉通道不仅可以减少因反复穿刺给患者带来的痛苦，更重要的是可以避免药物对外周静脉的破坏和局部组织的刺激，保证治疗顺利地完成。经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是经外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺插入导管并将其尖端定位于上腔静脉的静脉输液方法。采用PICC可保护上肢血管网，避免反复穿刺外周静脉给患者带来的痛苦，减轻药物对外周静脉的破坏［1］。我科从2005年11月至2006年12月共有39例重型颅脑损伤患者选用PICC作为静脉用药通道，现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
39例患者中男24例，女15例，年龄18～76岁，平均48.19岁。置管时间1～241d,平均29d。穿刺部位分别为右正中静脉10例，右贵要静脉12例，右头静脉2例，左正中静脉3例，左贵要静脉11例，左头静脉1例。一次置管成功36例，二次置管成功3例。
1.2 方法
选用美国BD公司或德国Braun公司生产的PICC穿刺套件，导管型号为4Fr型或5Fr型（根据患者的具体情况选择合适的型号）。可来福无针密闭输液接头1个，无菌穿刺包1只（内有无菌手套2副，洞巾、纱布数块），另备止血带、碘伏、酒精、棉签、皮尺、9 cm×11 cm 抑菌敷贴、弹力绷带、胶布。
患者平卧位，手臂外展呈90°，确定穿刺点。一般首选贵要静脉，其次为肘正中静脉或头静脉。先测量上臂周长，再用传统的“横L行”外测量法及“一字行”外测量法［2］测量出所需导管的长度。按照无菌操作原则消毒穿刺点，范围为10 cm×10cm，扎止血带。打开穿刺包和PICC套件，戴无菌手套，铺无菌巾，以15～30°角进针穿刺静脉，见回血后压低进针角度，再进针1～2mm，保持针的位置并向前推进插管鞘，使其进入血管，然后隔无菌巾，松止血带，轻压穿刺点上方止血，撤出穿刺针芯，将导管插入插管鞘，缓慢推进至所测量长度，从静脉内撤出插管鞘，离开入点撕开，将导管外保护膜套取下，缓慢将支持导丝撤出，接可来福无针密闭输液接头，接输液装置输液，再用9 cm×11 cm抑菌敷贴将导管呈“～”固定，外用弹力绷带包扎（防止重型颅脑损伤患者躁动容易引起穿刺点出血或脱管）。另外，有条件时可通过X线确定导管尖端位置。
置管后填写深静脉置管单，记录穿刺者姓名、上臂周长及PICC放置日期、PICC类型、导管型号、插入长度及外露长度、所穿刺静脉名称、穿刺过程是否顺利、导管固定情况。
2 讨 论
2.1 PICC的优点
颅脑损伤患者因需反复多次静脉输入甘露醇、高渗液、抗生素、高营养液等，易引起毛细血管通透性增高，致使药物外渗，易造成血管内膜损伤而引起静脉炎；同时颅脑损伤患者的躁动易使针头脱落，而反复多次的静脉穿刺及药物对血管的刺激，给一次穿刺成功及再次穿刺带来困难。使用PICC置管后，药物通过导管进入上腔静脉后，被迅速稀释，从而有效地保护了上肢血管网，解除了药物对外周血管的损伤［45］，减少了静脉炎的发生。
2.2 置管时注意事项
置管须注意以下几点：(1)置管过程中注意保暖，当导管进入肩部时，让患者头部转向穿刺侧，下颌靠肩以防止导管进入颈内静脉。(2)送导管困难时，可外退导管2cm左右，再转一圈避开静脉瓣送管，遇阻力不可强行送管，应适当调整患者体位，使上肢与躯干垂直，并轻轻按摩上肢或稍作停顿后再送管，如果失败则改在对侧静脉置入［3］。（3）左侧的静脉路径较长、较弯曲，置管时难度较大且容易损伤血管内膜，增加并发症的发生率，故最好选择右侧静脉。最佳穿刺点为肘窝下两横指处，穿刺点过高可能损伤神经及淋巴系统，且给日常生活带来不便；穿刺点过低则血管相对较细，易引起血流障碍和机械性静脉炎等并发症。
2.3 置管后护理
2.3.1 敷料的选择及更换 由于棉质敷贴优于透明敷贴，故一般选用7 cm×7 cm和9 cm×11 cm抑菌敷贴。导管置入后24h必须更换敷料，并根据患者情况撒除弹力绷带。以后每3～5d更换敷料1次，保持敷料清洁干燥。出汗后或敷料弄湿后需及时更换，更换时需注意观察针眼周围皮肤有无发红、肿胀、疼痛和渗出等，如有异常及时处理。
2.3.2 冲管及封管 在输液结束后，用10～20ml 0.9%氯化钠注射液采用脉冲方式注入，剩余最后1ml液体时，一次性注入，边推注活塞边撤注射器，以达到正压封管。输液间歇期间应每天或隔3～5d用0.9%氯化钠注射液冲管1次［6］。
2.3.3 防止导管的脱出 对导管插入后要妥善固定并记录导管插入深度，观察有无脱出现象，并每班交接；给患者作护理及治疗时避免牵拉导管；勿做剧烈的手臂运动，以防止导管脱出。
2.3.4 拔管的护理 当治疗结束或出现并发症时，应及时拔管。操作前向患者讲述拔管过程，以缓解其紧张心理。拔管时患者取仰卧位，外展穿刺侧上肢，并做深呼气动作，此时缓慢拔出导管，禁止用力按压管道拔管，以防管道附着的血栓等异物脱落。如感觉有阻力，应停止拔管，热敷20～30min再继续拔管，拔管后检查导管是否完整。按压穿刺点不少于5min，并用无菌敷贴覆盖穿刺点24h。拔管后24h内尽量减少穿刺侧肢体活动，以防止出血。
综上所述，PICC置管操作简单、方便、安全、快捷，一次穿刺成功率高，不需麻醉和缝针，操作时间短，在医师实施抢救时，护士可独立完成，为迅速建立静脉输液通道赢得了时间。PICC导管组织相容性强，留置导管时间长，外周血管穿刺易固定，不限制患者臂部活动，危险性小，对重型颅脑损伤患者的康复阶段非常有利，同时PICC护理过程简单，避免了患者反复多次穿刺的痛苦，随时保持通畅的静脉通道便于急救和给药，减少了护士的无效工作量，值得临床推广应用。
【参考文献】［1］于卫华.中心静脉置管的临床应用与护理进展［J］.护理研究,2004,19:2123.
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［4］朱军容,何冰,姚翠君,等.PICC在60例小儿白血病化疗中的应用［J］.实用护理杂志,2001,17(12):34.
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［6］袁红明,丁志刚,沈兰芳.外用中心静脉导管(PICC)置管的临床护理体会［J］.实用临床医药杂志(护理版),2006,2(2):43.
