头颈肿瘤病人术后改良鼻饲滴入法的效果观察

     作者：谢燕平,邹艳辉   工作单位:410006 ,湖南省肿瘤医院;邹艳辉工作单位:410006 ,湖南省肿瘤医院。     Effect on revised na sal feeding dripping inpo stoperative patient s with cephalocervical tumorXie Yanping , Zou Yanhui ( Tumor Hospital of Hunan Province , Hunan 410006 China)　　摘要: [目的]为降低头颈肿瘤病人术后鼻饲的并发症。[方法]将183 例病人随机分为对照组(传统灌注法) 与观察组(改良滴入法) ,比较两组鼻饲后腹痛、腹泻、恶心、呕吐、腹胀、便秘、误吸、堵管发生率。[结果]观察组除便秘、误吸外,其他并发症发生率均低于对照组( P < 0. 05) 。[结论]改良鼻饲法是一种安全的鼻饲方法。　　关键词:改良鼻饲法;传统灌注法;头颈部肿瘤　　中图分类号:R473. 73 　　　文献标识码:C 　　　文章编号:1009 - 6493(2004) 4A - 0609 - 02　　头颈部肿瘤病人为营养不良的高危人群,因喉以下消化道不被肿瘤累及或不受治疗的影响,非常适合肠内营养1 。喉癌和口腔颌面恶性肿瘤病人术后常规采用经鼻插入胃管行肠内营养,对术后病人的康复起着重要作用,但如果实施不当可引起各种并发症2 ,3 。为探讨胃肠内营养最有效的方法,减少鼻饲并发症,我科通过预试验将普通输液器加以改进为鼻饲滴入器,用以输入肠内营养液。现总结报告如下。1 　临床资料　　2001 年3 月—2003 年5 月对我科需要行胃肠内营养的病人183 例进行了观察,男139 例,女44 例,年龄33 岁～76 岁,平均年龄58 岁。其中喉癌及下咽癌87 例,口腔癌44 例,口咽其他恶性肿瘤35 例,甲状腺癌1 例,颌骨肿瘤16 例。所有病人均为全身麻醉术后,生活能部分自理或完全自理,留置鼻胃管5 d～40 d ,平均时间11 d。将183 例病人随机分为对照组(传统灌注法) 94 例和观察组(改良滴入法) 89 例,两组病人年龄、性别、病情、置管时间等情况比较无统计学意义( P > 0. 05) ,具有可比性。2 　鼻饲方法　　两组均使用瑞士进口的复尔凯鼻胃管。对照组使用注射器灌注肠内营养液,观察组使用普通一次性输液器加以改进的鼻饲滴入器滴注。普通输液器与改良鼻饲滴入器的区别见表1 。表1 　普通输液器与改良鼻饲滴入器的比较类别　　上端针头下端接头　莫非氏滴管下端管长普通输液器　　16 号侧孔针头过滤器接头　　　125 cm改良鼻饲滴入器20 号直孔针头内径3 mm 锥形接头80 cm　　两组均采用我院营养室自行配制的匀浆膳食。对照组常规插入胃管,进食前回抽胃液,确保胃管在胃内,即用注射器抽取肠内营养液注入胃内,每次2 0 0ml～ 3 0 0ml ,每天6次,间隔2 h～3 h ,每次灌注前后注入温开水。观察组首先确保胃管在胃内,即用改良鼻饲滴入器与瓶装温开水玻璃瓶连接,排气后与胃管相连,先滴入20 ml～30 ml 温开水,然后将改良鼻饲滴入器插入瓶装肠内营养液瓶中,根据病人情况调节营养液滴数及每日进食量,滴入宜缓慢,每分钟40滴～60滴,一般术后第一日给半量,第二日适当增加,第三日以后达到全量,每日1 200ml～1 500 ml 直到拔除胃管。滴注完毕后用温开水60 ml 冲管,防止沉淀物堵塞导管,同时补充入水量。鼻饲滴入器套上护帽床旁备用,每日更换1 次。3 　结果　　鼻饲的并发症有机械并发症、胃肠并发症、代谢并发症。两组病人机械并发症和胃肠并发症的发生情况见表2 。护理研究2004年4 月第18 卷第4 期上半月版(总第117期) ·609 ·表2 　两组病人鼻饲后并发症比较例组别例数腹泻腹胀恶心呕吐腹痛便秘误吸堵管对照组94 45 13 18 12 8 1 4观察组89 13 5 7 4 6 1 0χ2 值23. 370 3. 480 4. 940 3. 920 0. 200 0. 002 3. 870P 值0. 010 0. 050 0. 026 0. 048 0. 780 0. 051 0. 049　　两组除便秘、误吸外,其他并发症发生率两组均有统计学意义( P < 0. 05) 。4 　讨论4. 1 　改良鼻饲法能有效地减少胃肠道并发症　经肠营养支持并发症最常发生的是腹泻、恶心4 。有报道腹泻的发生率达56 %以上5 。腹痛、腹泻、恶心、呕吐、腹胀是经鼻胃管鼻饲肠内营养常见的并发症。产生的原因: ①肠内营养液配方中脂肪含量高和营养液渗透压高; ②病人由于术前、术日禁食,术后下床活动时间少,引起胃肠蠕动减少,消化功能减弱,导致胃排空迟缓或胃潴留; ③食物从固体状态到液体状态的改变及病人对肠内营养液配方的不适应; ④每次注入的量较多及注入的速度较快; ⑤鼻饲用具不洁及操作过程中造成污染; ⑥营养液温度过低。　　我院配制的肠内营养液均由新鲜食品经胶体磨磨碎后加工搅拌而成,残渣量大。以往采用注射器灌注法的一次性营养投给方式使每次注入的肠内营养液较多且速度较快,短时间造成胃容量突然增大。大量高渗性配方食物进入胃内致使胃部不适,同时注射器灌注过程中反复抽吸及每次注食后注射器的清洗均存在易污染因素,所以腹痛、腹泻、恶心、呕吐、腹胀的发生率高,多数病人难以耐受。　　改良鼻饲滴入法使用的间歇重力滴注投给方式,借助调节器调整滴数,有效地控制了滴入肠内营养液的速度及进食量,肠内营养液的量以递增的方式输入,使胃肠道有充分的适应时间,避免了一次大量进入高渗性饮食,胃肠道将分泌大量水以稀释溶液的浓度导致腹泻。为保持肠内营养液的恒温,可将鼻饲滴入管下端放入一开水杯中,肠内营养液进入前给予加热,减少冷热对胃肠道的刺激。同时鼻饲滴入法为一封闭系统,减少了污染的环节6 。因此,改良鼻饲滴入法有效地减少了胃肠道并发症的发生。4. 2 　改良鼻饲法能有效地减少鼻胃管堵塞  　鼻胃管堵塞是由于肠内营养液和膳食中纤维素粘在鼻胃管的管壁上而引起堵塞。传统灌注法中出现4 例堵管,多由于注食后灌入温开水冲洗管道不彻底、操作不规范引起。改良鼻饲滴入法采用250 ml玻璃瓶滴入,并备200 ml 温开水供进食前后冲管用,每次进食后进水量大于50 ml ,滴入时间均匀,能彻底地清洗黏附在鼻胃管内的残渣,所以无一例堵管。4. 3 　改良鼻饲法与传统灌注法并发症比较  　两组病人便秘及误吸无差异,是因为便秘产生的原因为病人术后下床活动少,液体量不足,营养液配方中纤维素含量低,与管饲营养投给方式无关。误吸多与进食时的体位、鼻胃管位置不当、高危病人的返流有关。本组两例误吸病人均由于胃管脱出引起,经将胃管插入正常位置妥善固定后无误吸发生。4. 4 　改良鼻饲滴入器孔径大,适于黏稠度大的匀浆膳食  　对于无残渣及低黏稠度的要素膳食及非要素膳食可采用输液泵及输液器输入,但使用输液泵费用高,且输液器管道系统具有误将肠内营养液输入静脉的潜在危险。一般黏稠度大的匀浆膳食因易堵塞而无法使用输液泵及输液器输入,国内尚无现成的大孔径输入产品,目前大部分采用注射器灌注法注食。我科用普通输液器改进的鼻饲滴入器上端用直孔20 号针头代替了16 号侧孔针头,下端去掉普通输液器的过滤器用锥形接头代替,使之既能通过残渣量大的匀浆膳食,锥形接头又便于与鼻胃管牢固连接。4. 5 　改良鼻饲滴入法减轻了护士的劳动强度  　由于头颈外科鼻饲病人多,鼻饲病人进食时间大部分集中在早、中、晚护理人员相对少的时段。而注射器乳头内径过细,灌注时护士需加大压力才能顺畅地将肠内营养液注入,灌注时费时费力。同时注射器灌注法护士需灌注完一个病人一次进食量后再进行另一个病人的鼻饲,所有病人不能在相对集中的时间进食,常常延误了病人进食时间,导致营养液冷却后又必须重新加热。改良鼻饲滴入法护士能进行成批的操作,在短时间内将所有鼻饲病人营养液同时滴入,同时避免了注射器反复抽吸的麻烦,减少了鼻饲护理的时间。4. 6 　改良鼻饲滴入法使病人舒适度增加　头颈肿瘤病人术后一般要求早期下床活动以利于伤口愈合。改良鼻饲滴入法采用间歇滴入投给方式,输注简便,进食时间类似正常膳食的间隔时间,使病人有较多的下床活动时间,减少了术后并发症的发生。　　综上所述,改良鼻饲滴入法能有效地减少胃肠道并发症,增加鼻饲的舒适度,保证了病人术后营养的供给,促进了病人早日康复。同时减轻了护士的劳动强度,简化了护理程序及工作量,不失为一种较好且安全的鼻饲方法。参考文献:1 　蒋朱明,蔡威. 临床肠外与肠内营养M . 北京:北京科学技术文献出版社,2000 :476.2 　陈秀杰,宋凤娇,黎锦燕,等. 头颈肿瘤病人术后鼻饲并发症的观察及护理J . 护理研究,2003 ,17 (1) :37 - 38.3 　Magne N , Marcy P Y, Foa C , et al . Comparison between nasogastrictube feeding and percutaneous fluoroscopic gastrostomy in advancedhead and neck cancer patientsJ . Eur Arch Otorhinolar yngol , 2001 ,258 (2) :89 - 92.4 　邵继智,顾景范,张思源. 经肠营养M . 北京:军事医学科学出版社,1999 :173.5 　张瞿璐,吕键,戴芳德. 颅脑损伤昏迷病人鼻饲并发症的预防及护理J . 中华护理杂志,2003 ,35 (3) :164.6 　孙志愿. 脑卒中病人行输注法鼻饲营养的效果观察J . 护理学杂志,2001 ,16 (11) :653 - 654.