异体楔形骨块在颈椎双开门椎板扩大成形术中的应用

作者：王波,刘海鹰,王会民

  【关键词】  颈椎

    摘  要：［目的］观察异体楔形骨块在双开门扩大成形术中的应用效果。［方法］2003年4月～2004年6月，22例患者使用预制异体楔形骨块行棘突纵割式椎板扩大成形术。术后随访16～30个月，平均184个月。术前术后采用JOA评分了解脊髓功能状态，X线片和CT了解颈椎活动度（ROM）和植骨融合状况。［结果］末次随访时，JOA评分由术前（83±26）分改善至（133±31）分；颈椎ROM由术前（413±108）°下降至（234±87）°，未见术后颈椎失稳；679％异体骨块与棘突完全骨性融合，232％部分骨性融合，89％骨块部分吸收，未融合；未见骨块破裂和移位。［结论］使用异体楔形骨块的双开门扩大成形术是一种安全有效的手术方法。

    关键词：颈椎；  双开门椎板扩大成形术；  间隔物；  异体骨

    Doubledoor expansive laminoplasty using allogenic bone spacers∥WANG Bo,LIU Haiying,WANG Huimin,et alDepartment of Spinal Surgery,Peking University Peoples Hospital,Beijing 100034

    Abstract：［Objective］To study the application of allogenic bone spacer in doubledoor expansive laminoplasty［Method］From Apr2003 to Jun2004,22 patients underwent doubledoor expansive laminoplasty using allogenic bone spacers in authors departmentAll patients were followed up for 16～30 months,with an average time of 184 monthsJOA scoring system was used to evaluate the neurological statusROM of cervical spine and bone fusion was determined on Xray and CT at followups［Result］At final followup,JOA scores improved from（83±26）points before surgery to（133±31）pointsROM of cervical spine was reduced from（413±108）° to（234±87）°No postoperative instability happened after operationBone fusion between allograft and spinous processes was completed in 696%,partial in 232% and failed in 71% of the operated levelsNo breakage and displacement of allograft spacers were found［Conclusion］Doubledoor expansive laminoplasty using allogenic bone spacers is safe and effective for cervical spondylotic myelopathy

    Key words：Cervical vertebrae;  Doubledoor expansive laminoplasty;  Spacer;  Allogenic bone

    后路双开门椎管扩大成形术作为治疗伴有颈椎管狭窄或多节段脊髓压迫的脊髓型颈椎病的一种有效方法已在临床上广泛应用，为稳定颈椎和防止瘢痕形成压迫脊髓，各种材料的间隔物（spacer）被应用于纵向劈开的棘突之间，常用的有自体髂骨和羟基磷灰石人工骨（hydroxyapatite，HA），两种方法均存在一些缺点和并发症。本科自2003年4月开始使用预制异体楔形骨块进行颈椎后路棘突纵割式椎管扩大成形术，现将随访1 a以上的病例总结报告如下。

    1  临床资料

    11  一般资料

    本组22例，后纵韧带骨化症（OPLL）7例，多节段脊髓压迫9例，前路减压融合术后6例。男14例，女8例；年龄43～72岁，平均657岁。

    12  手术方法

    全麻后Mayfield颅骨支架固定头部，暴露椎板，剪去部分棘突末端，保留15 cm长度。以进口磨钻，直径4 mm的钻石磨钻头于双侧小关节内缘磨去椎板背侧骨皮质和椎板松质骨，形成纵向沟槽。换用直径2 mm钻石磨钻头，于棘突正中纵向割开棘突和椎板。将椎板向两侧掀开，扩大椎管并去除椎板下粘连组织。将预制的楔形异体骨块置于劈开的棘突之间，以7#丝线交叉捆绑固定，完成椎管扩大成形术。术后费城颈托固定6周。  13  间隔物特点

    楔形异体骨块上边长20 mm，下边长10 mm，高85 mm，厚6 mm。骨块正面梯形保留单侧皮质，距下边3～4 mm预穿直径1 mm骨孔供穿线用（图1a、b）。骨块经深低温冷冻、清洗、冻干，去除有机成分，但保留天然BMP。

    14  观察与随访

    术前、术后采用日本整形外科学会（JOA）评分了解脊髓功能状态，观察并发症情况。术后3、6个月和末次随访时摄颈椎正侧位X线片，观察颈椎曲度、活动度（ROM）和植骨块位置及骨愈合情况。植骨愈合标准：（1）完全融合：骨块与棘突接触面间无透明线，有连续骨质形成；（2）部分融合：透明线部分消失；（3）透明线清晰，未消失。

    2  结  果

    13例患者行C3~7双开门成形术，9例行C3~6双开门成形术，共91个椎板间植入异体骨块。所有患者术后切口无红肿、渗出、感染及异物反应，均为甲级愈合。术前JOA评分平均（83±26）分，末次随访平均（133±31）分。两者经配对t检验，差异具有显著性（t=580，P＜0001）。无术后脊髓损害加重的患者。

    颈椎ROM由术前（413±108）°下降至术后（234±87）°，两者经配对t检验，差异具有显著性（t=605，P＜0001）。未见颈椎后凸畸形和颈椎节段性不稳的发生，X线片和CT示异体骨块与棘突间术后3个月起开始愈合，其中12例末次随访行CT检查，显示56个植骨融合节段中，39个节段（696％）完全融合（图2）；12个节段（232％）部分融合（图3）；4个节段（72％）骨块部分吸收，未融合（图4），未见骨块破裂、移位等。椎管扩大成形满意，未见再关门发生。       图1异体骨间隔物  a正面观；b横断面观  图2患者男性，49岁，术后12个月CT示异体骨块与劈开的棘突完全融合  图3患者女性，53岁，术后20个月CT示异体骨块与棘突间部分骨性融合  图4患者男性，50岁，术后18个月CT示异体骨块部分吸收，未与棘突融合，但骨块未破裂、移位3  讨  论

    颈椎后路椎板扩大成形术通过扩大椎管容积，使脊髓后移，达到脊髓减压的目的，特别适用于多节段脊髓压迫或伴有颈椎管狭窄的患者，是治疗脊髓型颈椎病的一种安全有效方法。本研究亦显示术后脊髓功能恢复满意，随访过程中未见脊髓损害加重者。

    椎管扩大的主要方法有单开门与双开门椎板成形术，均可有效缓解脊髓压迫〔1、2〕。双开门成形术对颈后部结构破坏小，术后椎管重建完整对称，有利于颈后肌群止点的重新附着，防止术后颈椎后凸畸形，增加术后稳定性。棘突间的间隔物可防止椎板“再关门”，造成椎管再狭窄，并增加术后颈椎稳定性〔3〕，并可避免瘢痕等向椎管内长入，压迫脊髓。本研究术后未发现颈椎后凸畸形和颈椎椎体不稳，可能与双侧门轴骨槽靠近小关节，影响颈椎屈伸活动，棘突纵割式双开门成形术后，颈椎ROM下降，每个椎体间的活动度相应下降，起到了稳定颈椎的作用〔4〕。

    1982年日本东京大学黑川教授首先采用自体髂骨块作为间隔物完成双开门椎管扩大成形术，取得良好手术结果〔5〕。以后该术式被广泛采用，并将使用椎板间隔物的椎管扩大成形术命名为黑川术式。该术式术中取大块髂骨制作间隔物可能会产生多种并发症如髂骨血肿、感染疼痛、骨折等。另外，术中现场制作间隔物大大延长了麻醉和手术时间，增加了围手术期并发症的危险性，且髂骨块的大小和形状较难控制，现已很少使用。1990年Harata首先开始使用羟基磷灰石人工骨（HA）保持棘突向两侧敞开〔6〕。目前HA间隔物也已普遍应用临床，具有无免疫活性，无排异反应等优点。但HA仅有骨传导性，没有骨诱导和成骨能力，且机械强度较差。羟基磷灰石的加工工艺对其性能有较大影响，存在间隔物破裂〔7〕、移位等危险〔8〕。破裂后不能被人体组织吸收，可形成长期异物，存在引起肉芽组织增生和造成脊髓压迫的可能。

  异体骨移植是间隔物的另一个选择。过去曾使用深低温骨库中的新鲜异体骨，但有免疫原性和疾病传播的潜在危险等缺点。本组研究应用预制冻干异体骨块，疗效满意。骨块经过预先处理，去除了有机物质，经深冻冻干辐照，基本消除了免疫原性；清除了可能携带病原体的供体骨髓，经射线辐照，基本排除了异体骨传播疾病的可能性；保留了无机成分和骨小梁结构及BMP活性，有良好的骨诱导特性，利于新骨的爬行替代，可使植骨块与棘突之间达到真正的骨性愈合，间隔物与棘突间的接触情况是影响植骨融合的重要因素〔9〕，本研究中的异体骨块根据国人解剖特点，术前预制成符合双开门形态特点的楔形骨块，骨与棘突之间接触好；在骨块上做好穿线用的孔，灭菌包装，即开即用，不延长手术时间。

    异体骨块的并发症较少，安全性好。本研究中可见少数骨块有被部分吸收的现象，但一般发生在术后6个月以后。此时门轴骨槽处已经骨性愈合，无“再关门”的危险。即使骨块部分吸收，未形成骨性融合，异体骨块和棘突间可形成纤维粘连，故骨块亦无移位和压迫脊髓的危险。由于去除了有机质，异体骨块组织相容性好。本研究随访中的植骨融合满意，可能与异体骨块中含有BMP及充足的松质骨有关。本研究的植骨块吸收发生在早期使用不带皮质的松质骨块，机械强度相对较差，后期使用的带有一面骨皮质的骨块（图1），未再发现被吸收者。本组部分融合者占植骨节段的223％，最终融合效果还需进一步长期随访观察。

    综上所述，使用预制异体楔形骨块的椎板扩大成形术，疗效良好，植骨融合满意，未见异体骨块破裂和移位，并发症较少，是治疗颈椎病的一种安全有效的手术方法。

    参考文献：

    〔1〕  刘忠军,党耕町,蔡钦林.应用单开门椎板成形术治疗颈椎后纵韧带骨化症［J］.中华骨科杂志，1999，6：333338.

    〔2〕  姜晓幸,张光健,陈统一.双开门颈椎椎板成形术（Kurokawa法）治疗颈椎管狭窄症的随访研究［J］.中华骨科杂志,2001，5：283286.

    〔3〕  Kubo S,Goel VK,Yang S J,et al.Biomechanical evaluation of cervical doubledoor laminoplasty using hydroxyapatite spacer［J］.Spine,2003,28:227234.

    〔4〕  Orr RD,Zdeblick TA.Cervical spondylotic myelopathy.Approach to surgical treatment［J］.Clin Orthop,1999,359:5866.

    〔5〕  Kurokawa T,Tsuyama N,Tanaka H.Enlargement of spinal canal by the sagittal splitting of the spinous process［J］.Bessatsu Seikeigeka,1982,2:234240.

    〔6〕  Harata S,Ito J.Experimental and clinical studies of the laminoplasty by splitting the spinous process using the hydroxyapatite as the intra-spinous spacer［J］.Gekachiryo,1990,63:583584.

    〔7〕  田伟，王永庆，刘波，等.珊瑚人工骨在颈椎外科应用的临床研究［J］.中华外科杂志,2000，38：827829.

    〔8〕  Iguchi T,Kanemura A,Kurihara A,et al.Cervical laminoplasty:evaluation of bone bonding of a high porosity hydroxyapatite spacer［J］.J Neurosurg,2003,98（2 Suppl）:137142.

    〔9〕  Hirabayashi S,Kumano K.Contact of hydroxyapatite spacers with split spinous processes in double-door laminoplasty for cervical myelopathy［J］.J Orthop Sci,1999,4:264268.

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