甲状旁腺功能亢进误诊1例
发表时间：2009-06-29 浏览次数：711次
作者：张太良
作者单位：海南省国营红光农场医院，海南 澄迈 571921 【关键词】 甲状旁腺功能亢进；误诊；多发性骨髓瘤
1 病例资料
男，40岁，于13年前始因反复腰痛、解淡红血尿，多次住本院及转省工人医院、市医院、省人民医院等医院诊断尿路结石，给予药物解痉止痛、利尿排石及体外震波碎石治疗。2003年11月开始出现腰痛，双下肢酸痛伴行走困难， 2004年1月6日，来本院住院检查胸部第7～第12肋骨、骨盆、左大腿骨压痛，X光检查示：骨盆、左股骨骨质疏松，对症治疗6 d；1月12日送患者到省工人医院门诊检查，CT示：右髂骨骨质破坏，L1椎骨轻度楔形改变，双肾结石，前列腺钙化灶图像。患者要求转省工人医院骨外科住院，住该院8天后，自动出院，出院小结示，体检：脊柱生理弯曲消失，腰段明显叩击痛，双下肢肌张力松弛，肌力Ⅳ级。CT示：右髂骨骨质破坏，L1椎骨轻度楔形改变，双肾结石，前列腺钙化灶图像。B超示：双肾结石（右肾多发），肝、胆、脾、胰腺等正常。ECT示：全身骨显像清晰，颅骨放射性增浓，左下颌骨放射性呈局限性浓聚，左侧第12肋骨及左侧股骨头放射性分布呈浓聚区。胸X光示：慢支并肺气肿。恶性肿瘤特异生长因子：59 ku/L。尿本周试验阴性。诊断：双肾结石。L1椎骨压缩性骨折，多发性骨髓瘤，慢性支气管炎并肺气肿。经对症治疗，病情好转。2004年4月始出现行走困难加重，曾到私人骨科诊所治疗，病情无好转，9月份始出现全身骨痛不能站立，于10月16日来本院住院。检查：痛苦面容，被动体位，不能站立，胸部第7～第9肋骨压痛叩击痛，脊柱活动受限，腰椎骨、骨盆及双下肢股骨压痛，双下肢肌力Ⅲ级，X光片示右髂骨膨大，骨质破坏，第1腰椎骨楔形改变；血钾3.2 mmol/L ，血钠140 mmol/L,血钙2.55 mmol/L，r谷氨酰转肽酶290 U/L，碱性磷酸酶（ALP）232 U/L，尿素氮2.31 mmol/L，肌酐80 μmmol/L；B超示双肾结石。入院诊断：双肾结石；多发性骨髓瘤。给予对症治疗。10月19日及23日2次抽骨髓，送骨髓片到上级医院检查示均未见特殊病理细胞；11月4日抽血送医学院附属医院查血清甲状旁腺素（PTH）410.3 ng/dl（正常<20 ng/dl）。诊断：甲状旁腺功能亢进原因待查。11月8日转院到医学院附属医院，CT检查示：甲状腺右叶下极气管旁甲状旁腺肿大约42 cm，左叶下极气管旁甲状旁腺肿大约21 cm；住甲状腺病外科，行甲状旁腺次全切除手术，病理检查诊断为甲状旁腺瘤；经补钙等治疗全身疼痛症状明显好转，能站立，于11月23日要求转回本院抗炎、补钙等康复治疗。2005年6月9日行尿路结石取出术后，腰痛症状消失。
2 讨论
原发性甲状旁腺功能亢进的主要发病原因是甲状旁腺瘤、甲状腺增生和甲状腺癌，本病发生率低，因本病症状广泛、多样，易导致误诊。本病诊断根据临床表现和实验室检查，如患者有反复尿路结石，骨病骨骼 X光摄片有骨膜下皮质吸收，囊肿样变化，多发性骨折或畸形；实验室有高血钙症，低血磷症， ALP增高，尿钙增高， PTH增高，即可确诊［1］。但在早期特别是表现为高钙血症或反复尿路结石，应与引起高钙血症疾病鉴别：如肺癌、肾癌、膀胱癌等癌分泌与PTH相似的蛋白，引起高钙血症、低磷血症；但血清PTH常降低或测不出，常有原发病临床表现。在晚期出现骨骼损害，应与恶性肿瘤鉴别：多发性骨髓瘤，以脊柱、骨盆、肋骨、颅骨、胸骨损害为常见，好发部位X光检查结果与本病相似；但40%以上患者尿本周蛋白阳性，血清蛋白增高，免疫球蛋白增高，A/G倒置，可出现白血病样血象，骨髓穿刺可找到大量浆细胞［2］。肾癌、前列腺癌、肺癌等发生骨转移时可出现骨痛、病理性骨折等表现，但此类骨转移癌确诊前有原发病灶症状、体征可鉴别。本病因原发病灶在甲状腺内或在甲状腺背侧，多不能触及，诊断困难；基层医院（一级医院和部分二级医院）未能开展甲状旁腺素检测，诊断较困难；在三级医院非专科医生及基层医院医生对本病认识不足，没有综合分析所作的检查结果，也易误诊。本例腰痛、肾结石13 a，加剧伴骨盆、双下肢疼痛行走困难1 a；X光及CT检查腰椎骨及骨盆等骨质破坏，血钙增高，血磷降低，经骨髓片检查排除骨髓瘤后，查甲状旁腺素增高，诊断甲状旁腺功能亢进，颈部CT检查发现甲状旁腺肿大并经手术证实。笔者认为经治疗仍反复尿路结石，应经常动态查血钙，血磷及头颅、胸骨、骨盆四肢骨X光片；如有骨质疏松，血钙增高，血磷降低，应检查碱性磷酸酶、甲状旁腺素及骨髓片以明确诊断，基层医院未能开展甲状旁腺素检查，应送血到有检测条件医院检查；尽早发现甲状旁腺功能亢进，并进行B超CT等定位检查，及时手术治疗，可减少严重并发症发生，减轻患者的痛苦和经济负担。
【参考文献】 ［1］叶任高,陆再英.内科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2006：764767.
［2］吴在德,吴肇汉.外科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2006：942.
