颈髓损伤后抗利尿激素分泌异常综合征诊治分析

    作者：靳宪辉 李华 张庆胜 崔胜杰 周连军 房根强    作者单位：河北省哈励逊国际和平医院骨病科，河北 衡水 053000

    【摘要】  目的 探讨颈髓损伤后伴发抗利尿激素分泌异常综合征的发病机制和诊疗方法。方法 2004年1月至2006年12月收治的92 例急性颈髓损伤患者中39 例患者并发抗利尿激素分泌异常综合征。损伤节段分布，C3～4 2 例，C4～5 19 例，C5～6 12 例，C6～7 6 例；骨折26 例，骨折伴脱位13 例；颈髓损伤程度Frankel分级，A级28 例，B级11 例。监测血钠、尿钠、尿量、尿比重等变化，测量血浆抗利尿激素水平，行限水补钠治疗。结果 本组39 例患者，37 例经限水补钠治疗3周，血钠基本恢复正常，病情好转。另2 例出现顽固性低钠，多器官功能衰竭死亡。症状出现时间为(7.6±3.4) d，高峰出现时间(12.7±5.3) d，症状消失时间(45.5±16.3) d。结论 急性颈髓损伤患者易并发抗利尿激素分泌异常综合征，发病隐匿，诊断相对困难，稀释性低钠血症、尿渗透压高于血浆渗透压及抗利尿激素增高是其诊断依据。治疗原则应以限水为主，严重低钠时可适当补盐，同时积极治疗原发病。

    【关键词】  颈髓损伤 低钠血症 抗利尿激素

    急性颈髓损伤是一种临床常见的创伤性疾病，主要表现为四肢瘫或高位截瘫，甚至出现呼吸循环障碍及一系列的生理功能改变，其中顽固性低钠血症发生率高达45％～77.18％［1］，临床处理不当，可危及生命。这种低钠血症目前认为是并发抗利尿激素分泌异常综合征(syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SIADH)所致［2］，临床表现隐匿，因而容易延误诊断。我科收治的颈髓损伤并发SIADH患者39 例，现分析如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  2004年1月至2006年12月我科收治急性颈髓损伤92 例，其中39 例并发SIADH。男26 例，女13 例；年龄18～64 岁，平均41.9 岁。致伤原因：交通事故伤12 例，高处坠落伤8 例，重物打击伤17 例，致伤原因不明2 例。损伤节段分布，C3～4 2 例，C4～5 19 例，C5～6 12 例，C6～7 6 例；骨折26 例，骨折伴脱位13 例。在8 例C3～4颈髓损伤患者中，6 例由于出现呼吸障碍，应用呼吸机支持治疗；2 例患者在治疗过程中出现多器官功能衰竭而死亡。颈髓损伤程度Frankel分级，A级28 例，B级11 例。除外高血压、糖尿病、心脏病、全身肿瘤和结核等合并症。按照Kulkarni的急性脊髓损伤髓内MRI异常信号的分型方法［3］，Ⅰ型信号21 例，Ⅱ型信号8 例，Ⅲ型信号10 例。全部患者均常规应用甘露醇、地塞米松对抗脊髓水肿。

    1.2  临床表现及实验室检查  本组患者低血钠出现的时间发生于伤后4～11 d，平均出现时间5.7 d；伤后6～17 d血钠值最低，平均出现时间8.1 d；血钠开始恢复时间为伤后11～52 d，平均16.9 d。2 例患者直到出院时血钠尚未恢复正常。患者最初的低钠血症症状主要表现为精神萎靡、食欲不振、恶心、呕吐等，随着低钠血症的加重出现神志淡漠、嗜睡、甚至昏迷，亦可出现烦躁不安、幻听、幻视等精神症状。急剧出现的低钠血症患者常可出现明显神经系统症状，血钠水平小于125 mmol/L时常恶心、不适，处于115～120 mmol/L时则头痛、乏力及感觉迟钝等，血钠进一步下降则可出现一系列更严重症状，包括抽搐、昏迷等。全部患者全程均监测血钠、24 h尿钠、尿比重、尿渗透压和血渗透压，并检测血浆抗利尿激素水平(见表1)。另外血糖及血尿素氮均位于正常范围，排除其他原因所致低钠血症。本组患者血抗利尿激素定量测定均呈现高分泌状态(正常值1.0～1.5ng/L)。表1  颈髓损伤并发SIADH高峰期实验室检查指标

    1.3  诊断标准  SIADH的Bartter诊断标准，颈髓损伤病人在急性期内血钠降低(小于130 mmol/L)、血浆渗透压降低、尿钠排出增加、尿渗透压高于血浆渗透压、血尿素氮正常，排除糖尿病，即可诊断为SIADH。SIADH临床诊断依据为：a)血抗利尿激素定量测定大于1.5ng/L；b)血肌酐，尿素氮水平正常或偏低，肾小球滤过率正常；c)给予液体负荷(包括注射生理盐水)后由于水继续贮存在体内，钠仍然从尿中排出，低钠血症继续加剧；d)限制摄水可以改善低钠血症情况；e)尿液在血渗明显过低包括水负荷后情况仍然无法达到最大程度稀释，尿渗低于血渗［4］。

    1.4  治疗方法  本组患者治疗原则为限水补钠，水摄入量限制在1000 mL/d，并根据血钠浓度综合24 h尿钠浓度计算每日补钠量，给予高渗盐水静脉滴注。31 例在限水的基础上，应用微量注射泵以0.1 mL/kg/min的速度静脉输注2％～5％高渗盐水，使血钠浓度维持在125 mmol/L以上。8 例低钠程度较轻患者(125～130 mmol/L)，首先在限水的基础上口服氯化钠胶囊，维持血钠浓度在130 mmol/L以上，同时继续监测血钠水平，如果血钠浓度不能稳定甚至下降，则选用静脉补钠治疗。血钠浓度连续3～5 d维持在130～135 mmol/L或以上时，增加水的摄入，减少钠的摄入。1～2周后恢复正常饮食，2～3周后血钠逐渐恢复正常。本组2 例Frankle A级患者由于发病早期未能及时诊断，给予限水治疗，尿钠达148 mmol/L，尿量达3 700 mL以上，治疗早期进行限水、补钠，患者血钠控制不佳后根据出入量平衡原则补液3周后好转。

    2  结    果    本组39 例患者，37 例经限水补钠治疗3周，血钠基本恢复正常，病情好转。2 例出现顽固性低钠，经排除其他原因所致低钠血症后继续限水补钠治疗，血钠恢复正常。

    自颈髓损伤到SIADH症状出现的时间，本组为(7.6±3.4) d；自颈髓损伤到血钠降低至最低水平的时间称为高峰时间，本组为(12.7±5.3) d；连续检查，3 d血钠、血浆渗透压保持正常时即可认为SIADH消失。自病人出现SIADH至SIADH消失的时间称为消失时间，本组为(45.5±16.3) d。

    3  讨    论

    3.1  急性颈髓损伤后并发SIADH病理机制  低钠血症是急性颈髓损伤常见的并发症，SIADH是其发生机制之一。SIADH最早由Schwartz于1957年首次报道，Batter［5］认为SIADH的产生机制与颈髓损伤时神经异常冲动上传刺激下丘脑、神经核和/或垂体后叶、细胞使抗利尿激素(antidiuretic hormore，ADH)分泌增高有关。颈髓损伤发生后，由于植物神经功能调节障碍，迷走神经支配占优势，瘫痪平面以下血管张力低下，病人有效血容量减少，血压降低，刺激压力感受器使ADH分泌阈值下降和ADH分泌增加，从而导致稀释性低钠血症。同时，颈髓损伤后交感神经功能受到抑制，使肾交感神经兴奋性下降，抑制了肾素－血管紧张素－醛固酮系统，血浆中醛固酮水平下降，继而肾脏排钠增多，进一步加重了低钠血症的程度。

    3.2  诊断要点  Kulkarni的急性脊髓损伤髓内MRI异常信号的分型方法认为Ⅰ型信号以出血为基础，预后差；Ⅱ型信号以水肿为基础，可有明显恢复；Ⅲ型信号以挫伤为基础，预后介于Ⅰ型与Ⅱ型之间。并认为包括水肿在内的损伤范围的大小是作为判断脊髓损伤严重程度及预后关系的重要指标。Ⅰ型和Ⅲ型信号的患者病情相对较重，预后也相对较差。水肿范围的大小与临床症状的轻重呈正相关。因此急性颈髓损伤患者并发SIADH的MRI影像常表现为Ⅰ、Ⅲ型信号和较大范围的水肿。急性颈髓损伤患者并发SIADH早期症状主要表现为精神萎靡、食欲不振、恶心、呕吐等，这些临床表现很容易被颈髓损伤本身的症状所掩盖，所以对该病的充分认识是早期诊断的保证。在诊断本病时应注意［6］：a)血尿酸水平通常偏低，如果偏高，则应除外有效细胞外由液量不足引起；b)血钾通常正常。伴有低钾者常是其他原因引致的低钠血症，特别是呕吐以及高醛固酮症导致的。高钾者则应注意有低醛固酮血症情况存在；c)HCO3－通常正常。由利尿剂引起者可偏高，醛固酮过低者则可偏低；d)血尿素大多偏低。

    3.3  急性颈髓损伤并发SIADH的治疗重点  颈髓损伤并发SIADH的治疗原则以限水为主，严重低钠时可适当补盐，同时积极治疗原发病。急性颈髓损伤后一旦确认合并SIADH即应采用严格的限水治疗措施，将每天的补水量限制在800～1 000 mL，所缺钠盐以3％～5％的高渗氯化钠分次经静脉补充，当血钠浓度稳定在125～130 mol/mL时，改用氯化钠胶囊口服补钠。本组患者采用这种方法治疗，经3周以上，血钠浓度反复波动，其中2 例出现严重的神经精神症状，后经扩充血容量，改善微循环等措施，神经精神症状缓解。本组病例多数为急性低钠血症，早期由于我们对急性颈髓损伤继发SIADH认识不足，部分患者未及时确诊或治疗效果欠佳而转为慢性，一旦发生急性低钠血症，应立即给予纠正，以防发生脑水肿、脑病等严重后果。血钠提升的速度以每小时1～2 mmol/L为宜，一般血钠每小时升高0.5 mmol/L，血钠值接近正常即可，否则过快提升血钠可引起延髓、中脑的脱髓鞘改变而危及生命［7］。血钠下降造成细胞外液渗透压下降，水分从细胞外进入细胞内导致细胞水肿，特别值得注意的是会引起脑细胞水肿。但近来也有许多实验提示：脑细胞为适应过低渗透压环境，细胞内一些离子可以转移到细胞外，某些氨基酸等可以进行再组合，以使细胞内渗透压下降，这种改变可以缓解低渗所造成的症状，但有时也是导致本病特别是某些慢性恢复期时的临床症状的一部分原因。

    近年来精氨酸加压素亚型Ⅱ拮抗剂的应用受到关注，它为SIADH的治疗开辟了新领域，积极进行水、盐支持，但应警惕矫枉过正，此外使用甘露醇、皮质激素和呼吸机的应用也可能有潜在的治疗作用［8］。

    总之，对于急性颈髓损伤不能只是看到单纯颈椎的骨折、脱位及脊髓损伤，其所导致的全身各系统的反应更需要注意。如何能够在颈髓损伤的早期阻止颈髓损伤后伴发抗利尿激素分泌异常综合征的发生，还有待我们进一步研究。

【参考文献】［1］张立，阿拉塔，蔡钦林，等.急性颈髓损伤患者的水钠代谢变化及其机制［J］.中国临床康复，2004，8(14)：654655.〖1〗［2］陈亮，权正学.颈髓损伤后的低钠血症［J］.中华创伤杂志，2004，20(3)：187189.〖1〗［3］Kulkorrni MV，Mc Ardle CB，Kopanicky D，et al.A cute spinal cord injury：MR imaging at 1.5 T［J］.Radiology，1987，164(3)：837843.〖1〗［4］姜永庆，董大明，王岩松，等.急性颈髓损伤后的低钠血症［J］.中国矫形外科杂志，2006，14(24)：18581859.〖1〗［5］Zhang L，Alata，Cai QL，et al.Changers of water2sodium metabolism and its possible mechanism in patientswith acute cervical spinal cord injury［J］.Chinese Journal of Clinical Rehabilitation，2004，8(14)：27662767.〖1〗［6］杨茂伟，吕刚，范广宇.急性颈椎脊髓损伤后低钠血症的临床特点及治疗［J］.中华外科杂志，2003，41(8)：639640.〖1〗［7］Milionis HJ，Liamis GL，Elisaf MS.The hyponatremic patient：a systematic approach to laboratory diagnosis［J］.CMAJ，2002，166(8)：10561062.〖1〗［8］Johnson CD，Perea Lopez RM，Rodriguez L.Acute sp inal cord and head injury：case report and discussion of cardiac，respiratory and endocrine abnormalities［J］.Bol AsocMed P R，1998，90(46)：95101.