慢性肾功能衰竭患者肺部并发症临床分析
发表时间：2012-08-31 浏览次数：769次
作者：阎蘅 作者单位：北京市崇文区第一人民医院内科
【摘要】目的 为了解慢性肾功能衰竭患者肺损害的临床表现和X线特点。方法 将住院的肾功能衰竭患者中合并肺部病变56例进行统计，分析其临床资料及胸片。结果 慢性肾功能衰竭患者胸片多有双下肺纹理增强、增多、紊乱、模糊，占78.6%;单侧或双侧胸腔积液10.7%。结论 慢性肾功能衰竭患者多伴肺部损害，早期发现及血液净化治疗是有效方法。
【关键词】 肾衰竭,慢性;肺;并发症
慢性肾功能衰竭所引起的肺部病变，直接影响患者的生存，已引来越来越多人的重视, 回顾分析我院住院的肾功能衰竭患者中合并肺部病变的56例临床资料及X线特点，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2004年1月至2008年12月我院住院的肾功能衰竭患者中合并肺部病变的56例;其中男35例，女21例;年龄48～76岁。原发病为慢性肾小球肾炎33例，慢性肾盂肾炎3例，高血压肾硬化4例，狼疮肾炎3例，糖尿病肾病11例，其他肾病2例。其中慢性肾功能不全肾衰竭期12例，尿毒症期44例。慢性肾功能衰竭的诊断及分期，按照《内科学》中的诊断及分期标准。尿毒症肺诊断标准：慢性肾功能衰竭患者血肌酐(SCr)>442 μmol/L，血尿素氮(BUN)>22.1 mmol/L，内生肌酐清除率<20 ml/min，有明显的呼吸道症状和胸部X线改变，能排除继发性感染和肺结核、肺出血肾炎综合症等其他肺部疾病。
1.2 方法
拍胸部正侧位X线片存档，胸片报告附在住院病例中。全部患者采血，检测血常规：白细胞、中性粒细胞、红细胞、血红蛋白、白蛋白、尿素氮尿酸、二氧化碳、血钾、钠、氯、钙、磷。
2 结果
2.1 肺部表现
临床主要表现为咳嗽、咯痰者21例(37.5%);咯血4例(7.1%);呼吸困难21例(37.5%);无症状者12例(21.4%);肺部干湿啰音30例(53.6%);呼吸音粗糙者15例(26.8%);呼吸音减弱者14例(25.0%);肺部无明显体征者17例(30.4%)。
2.2 胸部X线表现
肺门模糊，肺纹理增粗，增多，紊乱44例(78.6%)，其中双肺均有改变者22例(39.3%)，右下肺病变者2例(3.6%);双肺门阴影增大，边缘不清，对称呈蝶翼样改变21例(37.5%);双肺门模糊，下肺呈毛玻璃样，Kerley’s A或B线15例(26.8%)，合并肺部感染6例(10.7%)，胸腔积液6例(10.7%)，其中双侧3例，右侧3例;双下肺间质病变4例(7.1%)，表现为增粗、模糊、紊乱呈网状，部分混成小片状。
2.3 实验室检查
所有病例均有不同程度的贫血，RBC(2.4±0.6)×1012/L; Hb(72.2±19.0)g/L;WBC(2.6±0.6)×109/L;TP(64.7±7.5)g/L;ALB(37.7±4.9)g/L;BUN(32.4±13.6)mmol/L;Scr(972.6±371.1)umol/L;Ccr(6.2±2.5)ml/min。
2.4 治疗和转归
56例患者中血液透析治疗22例，腹膜透析3例，其他患者口服或静脉药物治疗。22例接受血液透析治疗的患者1个月后复查胸片显示：胸片正常者12例，胸腔积液消失者3例，肺纹理增强者3例;3例接受腹膜透析治疗患者复查胸片轻度改善。31例仅接受药物治疗者复查胸片无明显改善。死亡3例。
3 讨论
肺是慢性肾功能衰竭常见的受累器官之一，慢性肾功能衰竭时常见的肺部并发症有尿毒症肺水肿、肺钙化、胸膜炎、胸膜纤维化、胸腔积液、肺部感染、肺结核、肺梗塞、肺纤维化、肺动脉高压等。尿毒症肺水肿是一种独特形式的肺部充血、水肿，尿毒症肺瘀血是全肺血管扩张所致，其发生率为50%～80%[1]。可能发病机制：(1)血液中BUN、SCr增高或某些分子胍类物质可使肺泡-毛细血管弥漫性损伤，肺泡通透性增高;(2)液体过多，水、钠潴留也是引起尿毒症肺的部分原因[2];(3)营养不良、低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低;(4)慢性肾小球肾炎所致尿毒症使非毛细血管基底膜发生免疫性损伤，造成其通透性改变，大量液体外渗至肺泡和肺间质，引起肺损伤;(5)贫血可使一氧化碳传递能力下降，肺功能受损;(6)细胞因子可能在发病机制中起重要作用;(7)贫血、酸中毒和高血压等也可增加心脏负荷，导致左心力衰竭，加重肺部病变。临床上出现咳嗽、呼吸困难，肺部啰音等表现。血液透析可减轻尿毒症症状，也是消除尿毒症肺部阴影的有效方法[3]，但停止透析后肺部阴影可重新出现。
尿毒症肺水肿与心源性肺水肿不完全相同[4]。早期尿毒症肺症状轻微，随着病情发展可出现咳嗽、咳白色痰、咯血、呼吸困难等症状。有些患者肺水肿已很明显，但咳嗽症状可很轻，少有咳粉红色泡沫样痰，呼吸困难程度一般较心源性肺水肿患者轻。只有出现肺间质纤维化时，呼吸困难和紫绀进行性加重。
慢性肾功能衰患者由于中性粒细胞趋化、吞噬、杀伤能力减弱，容易发生全身潜在的感染。慢性肾功能衰竭时肺部感染发生率60%～70%，痰培养以革兰氏阴性菌为主[5]。肺部感染患者应当根据痰培养结果使用敏感药物，同时根据肾小球滤过率调整药物剂量，以防止不良反应或中毒。肺部感染容易与尿毒症肺混淆，应以血象升高、痰培养阳性为根据，不要盲目使用抗菌素。 慢性肾功能衰竭时肺结核发生率是一般人的10～16倍[5]，抗炎效果不佳的患者应注意鉴别，以便及时予以抗结核治疗。
结合本组病历的分析结果，根据尿毒症肺的诊断标准，有8例胸片表现典型，符合典型尿毒症肺的改变。我们观察胸部X线改变部分与临床表现不成比例，应早期常规拍胸片检查，以免延误诊治。根据我们观察;尿毒症肺的发生及严重程度与机体贫血、营养状况，血肌酐水平，酸中毒程度密切相关。另外尿毒症肺部表现应与肺部感染、左心功能不全相鉴别，胸部X线检查具有特征性。
我们在临床上的治疗体会：慢性肾功能衰竭患者的肺部损害应及时治疗，包括降低毒素水平，控制水、钠潴留，纠正心力衰竭及低蛋白血症，积极防治肺部感染。血液透析和腹膜透析治疗明显优于药物治疗。血液透析及肾移植是从根本上治疗尿毒症肺部病变的唯一有效措施。早期透析治疗可预防尿毒症肺的发生，并减少病死率。
【参考文献】
1 傅宪珍.尿毒症肺36例临床分析.实用内科杂志，1991，11：247.
2 俞森洋，蔡柏蔷主编.呼吸内科主治医师410问.第1版.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1998.614615.
3 王海燕主编.肾脏病学.第1版.北京：人民卫生出版社，1996.13881389.
4 陈国植主编.内科学.第2版.北京：人民卫生出版社,1986.467.
5 王质刚主编.血液净化学.第1版.北京：科学技术出版社，2003.588593.
