头颈肿瘤外科学与手术技术

作者：屠规益 (中国医学科学院肿瘤医院,北京　100021)

[中图分类号]　R739.6　　[文献标识码]　C[文章编号]　167224488(2005)0120001202

1　肿瘤外科学历史的启示近代肿瘤外科学的确立只有100余年的历史,肿瘤外科医师以高超的手术技术来解除肿瘤病人的痛苦,临床发展迅猛。肿瘤外科学作为一门学科开始于19世纪末期。更早时期,有人用火器烧瘤,是一种操作技术,当然不是外科学。19世纪中期,发明应用乙醚做麻醉剂,后来发现石炭酸可以消毒,这就开始了外科手术。欧洲Billroth是当时有名的外科医师,创建了喉全切除术及胃大部切除术,也只是肿瘤的手术技术创新,还不到肿瘤学的内涵。1894年,当美国Hal2sted设计了乳癌根治术,用局部广泛切除加区域性淋巴结清扫术,大大降低了手术复发率,成为肿瘤外科先驱的时候,肿瘤学的概念渐渐形成。20世纪是肿瘤规范治疗的开创、雏形、发展和比较成熟的时代。依靠科技进步,肿瘤治疗从火烧铁烤改进到今天经过手术刀、高能放射线及药物治疗,已有30%～90%(美国估计全身恶性肿瘤总的5年生存率约40%)病人可以长期生存。在20世纪的前50年,广泛整块手术加淋巴结清扫成为外科圭臬,促进了肿瘤外科的发展,提高了外科手术治疗肿瘤的根治性。但由于强调广泛切除,造成器官损害,也在一定程度上降低了病人治疗后的生存质量。在肿瘤外科发展的同时,放射治疗也因科技进展而为肿瘤根治提供了另一治疗手段。20世纪50年代高能射线治疗器械应用于临床后,提高了肿瘤治疗剂量,减少了皮下及周围组织的受量,有利于肿瘤控制及必要时的外科手术。在同一时期,利用化学药物治疗肿瘤在二次世界大战后因一次药物事故而引起。这是由于运送氮芥的船只在意大利港口被炸,引发了化学药物对周围居民百姓大范围的损伤,导致科学家有机会研究药物治疗恶性肿瘤的可行性。20世纪60年代以后,大量药物被筛选,精选后的化疗药物被应用,日益成为肿瘤学的重要治疗手段之一。经过肿瘤临床医师的实际应用,使放射治疗、外科手术、化学治疗协同应用成为一些部位恶性肿瘤的治疗方案,提高了单一手段治疗恶性肿瘤的生存率,综合治疗的原则由此确立。一些原来视为不治之症的恶性肿瘤,如横纹肌肉瘤、小细胞肺癌、Wilm瘤及恶性淋巴瘤等,在手术、放射线、化学药物的协同应用下,病人生存率大幅度提高,5年生存率可达60%～80%。生存质量也得到提高。恶性肿瘤综合治疗原则在救治病人的前提下经过100余年临床实际教训后确立。这是循证医学原则的贯彻。美国曾有两个头颈外科学术团体,1998年合并成立了美国头颈学会(American Head and Neck Society),这是从单纯强调外科治疗向综合治疗的转向,符合肿瘤临床发展的潮流。

2　肿瘤外科的特点什么是肿瘤外科学?它们与一般的外科学有什么区别?或者,什么是头颈肿瘤外科学?它们和耳鼻咽喉科或颌面外科学有什么区别?肿瘤外科学是用手术方法治疗肿瘤病人的一门医学学科。恶性肿瘤的三大主要的根治性手段中,外科手术发挥了重大作用。尤其在近年来开拓了亚科专科技术,如头颈肿瘤外科、颅底外科、颌面外科、颈部外科和修复外科等,迅速提高了头颈部肿瘤的治疗水平。手术刀的应用是治疗肿瘤的主要部分,同时也是综合治疗的一个组成部分。肿瘤外科不仅仅是只用手术治疗病人。外科医生应该熟悉肿瘤治疗的各种手段(放射治疗、化学药物治疗、生物治疗、基因治疗、心理治疗以及中医中药的应用等),了解各种治疗的长处与不足,主动应用其他有效治疗方案和手术配合应用,主动成为恶性肿瘤综合治疗的组织者和主导。如果他只想着手术刀,那他只是一个外科技术员。外科学的内涵比手术技术学更丰富、更深邃。医师以医学专业划分治疗范围,而专业医师因长期工作影响,一旦遇到肿瘤病人时容易只考虑应用自己科室的治疗手段“,忘”了还有其他方法可以配合综合治疗,以便为病人提供最好的治疗方案。或者总觉得自己掌握的治疗手段比其他科室的优越,这种现象是片面的职业偏见,应该避免。外科医师不仅应了解每一位肿瘤病人的病变范围及制定手术方案,更重要的在于要掌握肿瘤科研动向,及时了解基础科研和临床处理上概念性的变化,从自己治疗过病人的成功和失败经验中,用循证医学方法提高恶性肿瘤的治疗水平,随时为病人提供最先进的治疗。美国国家癌症研究所的外科医师Rosenberg强调区别“肿瘤外科”与“一般的外科”的概念,指出肿瘤外科的特点之一在于外科医师了解肿瘤临床的方方面面,在于肿瘤外科医师善于应用其他治疗手段以弥补单纯外科切除肿瘤的不足。他指出,一个普通外科医师会做胃大部切除术,但是,如果没有肿瘤学的训练(他的建议是训练2年),不是一个合格的肿瘤外科医师。那么,其他外科系统的医师呢?

3　功能保全性手术及其发展功能保全性手术的英文为conservative or conservationsurgery,中文尚无统一的译名。减少传统手术、减少手术创伤、进行微创手术、开展综合治疗、探索患瘤器官功能保存方法等临床肿瘤学的新进展,影响着头颈肿瘤外科的发展。要保留功能就要缩小切除范围,要保证周围切除干净,就要应用放疗及化疗等多手段治疗。这就自然而然发展了微创手术和多学科综合治疗。肿瘤外科趋向合理切除,不盲目追求扩大切除。对肿瘤当然是求根治,要提高至少不降低生存率,但手术操作范围合理缩小(量体裁衣),减少传统性根治手术,提高手术技巧,开展微创手术,力求保存病人机体功能和提高治疗后生存质量。有迹象表明手术创伤减少有利于机体免疫功能的恢复。例如,上颌窦癌如已有上颌骨顶壁,即眼眶下壁骨破坏,以往在切除上颌骨时需同时切除眶内容物。眶内容物是作为安全切缘来切除的,并非有肿瘤侵犯。中国医学科学院肿瘤医院的资料表明,93例眶内容切除手术标本检查,只有18例(19.3%)有眶内侵犯。近年的进展为只要眶内没有肿瘤侵犯,在术前放疗条件下,可以切除眼眶下壁骨质及眶骨膜,保留眶内容,在眼球脂肪上植皮,不影响病人外形及视力,不影响生存率。再例如,喉咽癌的喉功能保留问题。由于喉咽肿瘤恶性程度高,不少医师认为广泛手术才能保证根治,附近的喉自然成为牺牲品。喉咽癌手术中喉功能有可能保全的,请读者认真读一读王天铎教授的有关文章。从颈清扫术的演变也可以看出,一些肿瘤外科医师在临床经验基础上,从病人的功能着想,不断改变手术规范。随着时代的进展,渐渐的有人发现,耳鼻咽喉科肿瘤很少转移到颈后三角,主张不做“V”区清扫,保留副神经;有人主张保留胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经。到近年来,对于N0及N1病变,有人主张不做颈全清扫术,代之以颈分区性(择区性)清扫术。这些变化是由于手术医师发现,颈清扫术标本中并非所有分区淋巴结(Ⅰ～Ⅳ区)均有转移,根据原发灶及淋巴结情况,可以缩小手术范围,达到同样治疗效果,改善病人手术后的生存质量。这就是肿瘤手术中的功能保存。中国医学科学院肿瘤医院20世纪70年代对声门上型喉癌N0设计上颈淋巴结清扫术来替代颈全清扫术,资料总结证明是可行的,符合目前的前哨淋巴结检查精神,使绝大多数N0病人免除颈全清扫术的痛苦。功能保全性肿瘤外科的发展基于以下条件:①对外科解剖学有进一步认识;②对癌症的生物学行为有深入研究;③现代影像诊断学的发展,治疗前对肿瘤侵犯的范围有比较精确的估计;④多学科多手段综合治疗的应用;⑤手术技术改进,修复手段多样化;⑥围手术期医护质量的提高;⑦手术后康复治疗的应用。以上项目中重要的是综合治疗的应用与手术技术的改进。一类病变做什么治疗,不是单纯由疾病病变来决定,在很大程度上,却是由医师的主观认识来决定的。肿瘤功能保全性手术的应用也不单纯是技术问题,它要求医师概念改变跟上科技形势的发展。近年来,恶性肿瘤的器官功能保全性根治手术日益广泛开展,给习惯于做大范围切除手术的医师提出要加强学习的新课题,有些新的手术切除范围小了,但对手术操作要求更高、更精确;而有的手术趋于简单(如乳癌根治术改成局部肿块切除,用术后放疗),又要其他科室协助(如手术前、后放疗),有些外科医师本能地不愿意接受。新的手术技术要求高了,一时难以掌握,有的医师愿意回到做传统根治术。一些外科医师习惯于用手术刀,较少考虑外科给病人带来的危害。有时外科手术方案的提出,不是完全根据病人利益,而是掺杂了外科医师的爱好。有的医师强调根治,使病人接受本来可以避免的大面积手术,又借口“病人愿意”,但病人只是相信医师,根据医师劝说来接受手术。这些情况,应该避免。医师要学会在临床治疗中,尊重病人的权利、价值观念和期望,不要将医师的某些片面想法让病人接受。

4　肿瘤外科医师的素质医师应当具备高尚的职业道德和良好的医疗业务水平,现代医学模式已经从单纯强调医院设施和医师技术条件转变为重视病人的自主权和治疗需求。医师在临床实践中要不断思索医学伦理学范畴和医疗价值尺度,应多从伦理学角度考虑病人治疗问题,认识现代医学的限度和病人的期望、医师追求的目标、医师和病人关系的性质,尊重病人的自主权。重视病人的心理因素在肿瘤发病、发展和治疗过程中的影响。医师不是救世主,医师的一片好心,即使是完全从病人利益出发,也需要病人的理解、欣赏和采纳。何况在当前巨大商业诱因引导下,医师对病人的治疗,有时不是出于“好心”,而是“滚滚厚利”。美国国家广播公司2003年8月22日揭露,美国有些妇科医师竟然对妇女滥用子宫全切除术。现在,美国医师也在呼吁,脱离药厂和器械公司的影响,给医师“自主权。”美国外科学会执行主席讲过一段话:最重要的,真正的外科医生总是把病人的需要置于自己的兴趣之上。他们不会屈服于当前医疗市场和环境所造成的竞争压力,更不会因经济利益而影响他们的医疗伦理和道德的贯彻。

5　肿瘤外科医师的责任医师的责任是利用他的医学知识全面对病人负责。外科医生用手术刀,只是他工作的一方面。他首先要以同情心和医师特别具备的魅力来安抚情绪不安的病人和焦虑的家属。做出正确的诊断,通过综合治疗小组设计适当的治疗方案,利用他的外科技术恰到好处地进行手术,避免重大并发症。医师不仅治疗疾病,他还要研究,要在实践中发现难题并找出解决这些难题的方法;他还要带教学,将自己的多年经验中所得和所失告诉后人,使更多的医师成长起来,自己也在教学中提高。一个好的临床医师应该是在医疗、科研、教学中都有所作为的人,外科医生也不例外。在外科医师成长过程中,手术刀的熟练应用是一个关键,但不是惟一。外科医生尤其是肿瘤外科医师如果只关心手术刀的使用,只热衷于争手术机会,不关心其他,他就将自己沦为技术员水平。[关键词]　头颈肿瘤;外科手术;讲座