头颈肩网应用于鼻咽癌调强放疗产生摆位误差的原因分析

　　作者：杨超凤，周桂娥，李莉萍，乔德应    作者单位：广西医科大学肿瘤医院，广西 南宁 530021

　　【摘要】目的：探讨鼻咽癌精确放射治疗摆位误差存在的原因。方法：本组32例鼻咽癌调强放疗患者，采用头颈肩面罩固定，应用电子射野影像系统（EPID）在放射治疗过程中，每周拍摄正侧位射野验证片1次，采用验证片上骨性标志与计划系统所形成的数字重建射线影像（DRR）进行比较，记录其摆位误差，并查找误差原因。结果：32例病人的数据计算结果显示, 在各个方向上的总体系统误差分别为X轴正面左右方向（1.36±0.44）mm，Y轴正面头脚方向（1.44±0.72）mm，Z轴侧面前后方向（1.10±0.92）mm；Y轴侧面头脚方向（1.35±0.72）mm。结论：在鼻咽癌调强放疗中，应用头颈肩面罩固定技术存在一定的误差，为了减少误差一方面如果由于机器方面原因造成的，应严格对机器进行质量控制和质量保证以减少系统误差；另一方面患者消瘦明显的要重新做面罩，最好不要重复多次使用面罩；再一方面加强技术员的工作责任心，杜绝人为因素造成的误差。由于靶区边缘剂量的不确定度，应考虑外放边界以保证靶区的剂量，使用EPID验证系统，对于误差＞2 mm要进行实时摆位误差纠正，提高摆位精度，确保治疗效果。

　　【关键词】  鼻咽癌 头颈肩体位固定技术 摆位的误差原因

　　体位固定是治疗计划设计与治疗过程中极其重要的一个环节[1]。在头颈部肿瘤精确放疗过程中,目前大多应用头颈肩部固定技术，使用这种体位固定技术进行放疗，不仅可以保证患者体位垂直和前后的位置准确性，又能防止左右体位的移动，减少了照射过程中体位的不自主移动，提高摆位的重复性和治疗的精度。尽管如此，近年来的研究表明在整个治疗过程中，每次治疗时患者的摆位位置都会有所变化。笔者通过对2007年1月至2007年10月在本院采用头颈肩部固定技术治疗的32例鼻咽癌调强放疗（Intensity Modulated Radiation Therapy,IMRT）患者进行摆位误差测量，并分析其产生原因。

　　1  材料与方法

　　1.1 一般资料  

　　选取2007年1月至2007年10月在我院实行IMRF的鼻咽癌患者32例供研究。所有患者均经病理证实为低分化鳞癌，无精神障碍和精神疾病，有较好的自控能力，而进行全程的IMRF。其中男18例，女14例，年龄22岁～68岁，中位年龄43岁。

　　1.2 材料   

　　东芝模拟定位机；Light speed ultra system 螺旋CT；Elakta-Precise医用直线加速器（6MVX和15MVX射线）和Precise三维治疗计划系统以及iview-GT射野影像验证系统(EPID)，碳纤头颈肩T型底座和头颈肩热塑面网，个体化透明枕（ABCDE 五种型号）。

　　1.3 方法  

　　患者在模拟定位床上取仰卧位，采用碳纤头颈肩T型底座，个体化透明枕和头颈肩热塑料面网固定。制作面罩时，四人同时配合制作，首先根据病人情况选用合适的头枕，使病人仰卧于定位床上处于舒适自然的体位，头尽量后仰。打开机房激光灯，使两侧激光线“十”字投射到病人两侧外耳孔同等位置，纵轴激光线通过人体纵轴。在75度左右热水中浸泡U型塑料面网，待面膜变透明软化后取出，用毛巾吸去水珠，迅速置于患者头面部，两侧边框固定于底座上，用手轻压面膜使其与头颈部紧贴，标志性的部位如鼻子、眉弓、锁骨上窝、双肩等处要塑造成形，待面罩完全冷却后再松开。然后在CT床上重新复位，在面罩上选择合适的3个激光线 “十”字投影处并贴上医用胶布，用笔标记记号并贴上铅点，分三段进行CT增强扫描，将图像通过DICOMRT 传至三维计划系统，由医生勾画靶区，物理师进行IMRT计划设计，鼻咽部、颈部淋巴引流区和下颈切线野均采用静态野IMRT技术进行全程治疗。治疗前让病人仰卧于加速器治疗床上进行复位，开启电子射野影像系统，采用双曝光法拍摄照正侧位射野验证片，在IMRF过程中，患者每周拍摄照射野验证片1次，32例患者共获得256组图像数据。

　　2 结果 　　应用电子射野影像系统，采用双曝光法拍摄的正侧位射野验证片256张，采用验证片上骨性标志与计划系统所形成的数字重建射线影像（DRR）进行比较，记录其摆位误差，根据所测量的数结果分析摆位的系统误差的标准差和随机误差的标准差，摆位误差＞2 mm的次数和摆位误差＞3 mm的次数分别占总次数的百分数。具体数据（见表1）。

　　3 讨论     　　头颈肩体位固定技术目前主要应用于头颈部肿瘤的精确放疗，因此对摆位技术要求较高。鼻咽癌IMRF是通过多次的分次治疗进行的，患者体位固定的好坏是影响放疗疗效的重要因素[2]。头颈肩体位固定技术的应用涉及固定器的制作、模拟定位、校位和治疗摆位的各个环节，这些环节中造成的误差包括系统误差和随机误差，系统误差具有规律性和重复性，主要是因为设备精确度下降和不同技术员摆位标准不同所致，可采用相应的措施纠正使之减小。随机误差具有随机性，主要与机器设备的不稳定、每次摆位时患者体位变动和技术员的操作误差有关，这类误差不能消除，但通过努力可将其减少。现在国内已有多家医院利用EPID进行实时摆位误差纠正[3～5]，进一步降低了摆位系统误差和随机误差。从国外文献报道大体了解到利用各种固定装置可使头颈部肿瘤摆位的系统误差和随机误差的标准差控制在2 mm以内[6]。 笔者利用EPID通过正侧位双曝光验证片拍摄法对鼻咽IMRT病人的摆位误差进行测量，其结果系统误差和随机误差的标准差都控制在2 mm以内，正位左右方向的移动最小，头脚方向的移动相对大一些，可见患者在头颈肩热塑成型固定网固定之下，各个方向仍有一定的移位。分析其原因主要有以下几个方面：面罩的因素，⑴ 面罩在首次制作过程中没有很好地与患者体表相贴,造成体表与面罩之间存在着一定的空隙,增加了患者不自主移动的空间和几率；⑵ 因治疗时间较长患者由于肿瘤体积的缩小或面部肿胀的减轻或患者消瘦,使面罩固定发生松动；⑶ 热塑成型固定网因重复多次使用冷热伸缩老化，导致面罩不能很好和头面部及双肩敷贴一致，患者头部可转动等；设备方向的因素，⑴ 模拟机与治疗机设备之间不完全一致，如用诊断CT做定位时，CT床不平和激光不准确；⑵ 患者分次治疗时位置和CT模拟定位之间的差异；技术员在每次摆位操作中的误差等；病人的器官运动和病人体位不适而造成不自主的移动。      　　为了使头颈肩体位固定技术更好的应用于头颈部肿瘤的精确放疗,尽可能地减少治疗过程中照射野的偏差,应注意以下几点:⑴ 在制作面罩时,面罩应紧贴患者的体表,尽可能与体表轮廓相吻合, 尽可能避免体表与面罩之间产生间隙，直到面罩完全冷却硬化成型后方可松手;⑵ 选择合适的个体化头枕,使患者在整个治疗过程中,始终保持一个舒适的体位,防止因体位不适而造成不自主的移动; ⑶ 在面罩使用过程中应尽量保护好面罩,设置专人专柜摆放,避免因取放过程中互相挤压而可能造成面罩的变形;⑷ 如果某些患者使用面罩时感到呼吸不适,在面罩制作后可在面罩鼻部剪两个小孔以利于呼吸。以免治疗过程中因呼吸不适引起患者不自主的移动; ⑸ 对于在治疗过程中由于肿瘤体积的缩小或面部肿胀的减轻,造成面罩固定松动者,应及时重新制作和重新定位制作计划,方可继续治疗。另外，通过严格的对治疗设备的质量保证(QA) 和质量控制(QC) 措施能最大限度地减少治疗设备的系统误差；再者就是要加强技术员的工作责任心，杜绝人为因素造成的误差。由于患者体位和射野有摆位和照射中的偏移，导致靶区边缘的剂量不确定，应考虑外放边界以保证靶区的剂量，使用EPID验证系统，对于误差>3 mm要进行实时摆位误差纠正，提高摆位精度，确保治疗效果。

【参考文献】      [1]殷蔚伯,谷铣之.肿瘤放射治疗学[M].第3版.中国协和医科大学出版社,2002:116-120.

      [2]何晓华, 黄继列, 陈立新,等.头颈肿瘤立体定向分次治疗体位固定技术[J ].中国肿瘤,2004,9(13) :558 -559.

      [3]潘才住, 潘建基, 陈传本, 等. 电子射野影像系统测量鼻咽癌调强放疗的摆位误差[J ].福建医科大学学报,2007,41(9):49-52.

　　[4]王鑫, 胡超苏 ,应红梅,等.鼻咽癌适形放射治疗中的摆位误差分析[J ].中国癌症杂志,2006,16(4):272-276.

　　[5]沈君姝, 王健琪, 张宜勤, 等. 头颈部肿瘤调强放疗中摆位偏差的测量与分析[J ].第四军医大学学报,2006,27(12):1147-1149.

　　[6]Hurkm ans CW, Remeijer P, Lebesque JV, et al. Set2 up verifi 2 cation using portal imaging; review of current clinical practice[J].Radiather Oncol,2001,58(2):105-120.