颈椎结核病灶清除植骨内固定26例疗效分析
发表时间：2009-05-26 浏览次数：1153次
作者:郑和森
【关键词】 结核;颈椎;骨移植;内固定
摘要:目的 提高颈椎结核临床疗效，减少并发症。 方法 经前路颈椎结核病灶清除后采用髂骨块植骨钢板内固定26例。 结果 切口一期愈合，随访1～3年，26例均达治愈标准。 结论 颈椎结核病灶清除后髂骨植骨修复骨缺损，牢固内固定，不仅有利于结核的治疗，而且局部稳定性好，益于骨愈合，减少了畸形及晚发截瘫等并发症，远期疗效好。 关键词: 结核;颈椎;骨移植;内固定 骨关节结核是常见的继发性肺外结核，其中约一半累及脊柱。病灶清除植骨是治疗脊柱结核的基本术式，但有时会发生植骨块或植骨床吸收，植骨块塌陷，假关节形成或矫正丢失，且术后脊柱稳定性较差，病灶愈合时间长，后凸畸形可能复发或加重，甚至出现脊髓功能迟发性损害。因而，有学者主张对有手术适应证的患者应尽早行内固定术，重建脊柱稳定性和矫正后凸畸形。近年来，我院应用一期结核病灶清除椎体间植骨并前路钛板内固定治疗颈椎结核26例，疗效满意。
1 资料与方法 1.1 一般资料 本组26例，男11例，女15例;年龄21～57岁，平均36.2岁。7例合并脊髓损害，按Frankel分级，C级3例，D级4例。9例神经根性疼痛，3例合并截瘫，大小便功能障碍，截瘫指数分别为4和5。所有患者均经X线片、CT和MRI扫描诊断为颈椎结核。影像学表现为接吻性椎体严重破坏或塌陷，椎前冷脓肿形成及脊髓压迫。ESR10～96mmHg。 1.2 术前准备 术前至少应用抗结核药物治疗2～3周，待ESR明显下降（ESR<40mmHg）、结核中毒症状减轻、贫血改善、肝肾功能基本正常、脊柱外结核控制后方可接受手术。本组1例早期妊娠，堕胎后给予手术治疗。 1.3 手术方法 颈前路切口、右侧动脉鞘内侧进入，充分显露病灶，彻底清除脓液、干酪样物、死骨、坏死的椎间盘组织及结核性肉芽组织，彻底切除病变组织直至露出健康骨创面。进行脊髓减压，先用双氧水冲洗，然后生理盐水反复冲洗，直至冲洗液清亮为止。测量椎体骨缺损的高度，切取合适的自体髂骨（要求三面皮质骨），嵌入椎体骨缺损处，进行自体植骨，切取长度应稍长，以适度撑开，矫正后凸畸形恢复椎体高度。于上下正常椎体前方行钛板内固定。异烟肼盐水再次冲洗，若链霉素无过敏则创腔内撒布链霉素粉2g，切口不放引流。 1.4 术后处理 术后2d佩带颈托下床，颈托佩带4～6周，抗结核药物规范治疗8～10个月（平均9个月）。前3个月每日顿服吡嗪酰胺、利福平、异烟肼，肌注链霉素;中间3个月每日顿服利福平和异烟肼;后3个月隔日顿服异烟肼和利福平。术后每月查ESR、肝功，停药后每3个月复查1次，每2个月复查X线片。 1.5 结果 切口均一期愈合，随访12～36个月，平均18个月，症状及体征消失，植骨全部愈合，病灶治愈，骨融合时间平均4个月，无并发症。
2 讨论 2.1 手术目的 脊柱结核手术治疗的目的是彻底切除病灶、解除脊髓压迫、矫正后凸畸形和重建其稳定性。Rezai认为对有神经功能受损、脊柱畸形或不稳、化疗效果不佳、病情进展的患者应积极手术，同时他认为病灶清除对伴免疫受损、有耐药性的患者很有帮助［1］ 。 2.2 植骨 病灶清除后有骨缺损，如不植骨，早期有死腔存在，稳定性差，易感染，不利于结核治疗。晚期由于骨缺损，可出现畸形、晚发截瘫等。植骨的位置选在椎体前中1/2更符合三柱理论，采用大块髂骨植骨最好，骨块三面带皮质骨，两端为松质骨截骨面，撑开后植入两椎体间，呈嵌插植入，修复骨缺损，恢复椎体系列。三面带皮质骨的大块髂骨可抵抗较强的压缩力，增加局部的稳定性，植骨块和椎体愈合后使该阶段稳定性增强［2］ 。本组26例均采用三面带皮质骨的大块髂骨移植，取得良好的近远期疗效。
3 内固定的优点及指征 脊柱结核多侵及椎体及椎间盘，呈接吻性破坏，很少侵及附件结构［3］ 。前路病灶清除、脊髓减压、植骨融合、内固定是治疗中重度颈椎结核的最常用的方式，但有时会出现骨块植骨床吸收、假关节形成、骨块塌陷折断、矫正度丢失、后凸畸形加重等问题，甚至可因植骨块移位压迫脊髓引起严重并发症。内固定的应用解决了上述问题，其优点是:a）有利于矫正后凸畸形;b）即刻恢复颈椎稳定性，术后佩带简单支具可早期下床活动，减少并发症;c）坚强内固定能促进植骨愈合、病灶愈合，促进截瘫恢复，缩短抗结核治疗时间。本组平均为9个月。阮狄克等［2］ 采用病灶清除椎间融合方法，术后抗结核用药时间12～18个月。内固定的主要适应证:a）成年初发颈椎结核，病损区无手术史;b）受累阶段不超过3个椎体，后凸畸形尚有弹性;c）颈髓受压但功能缺失不严重。 总之，药物治疗是结核治疗的基础，手术是重要的辅助治疗。彻底清除病灶、解除脊髓压迫、重建颈部稳定、坚强的内固定的应用明显提高了颈椎结核治疗效果［2，4］ 。
参考文献:
［1］金大地，陈建庭，张浩，等.一期前路椎间植骨并内固定治疗胸腰椎结核［J］.中华外科杂志，2000，38:900-903.
［2］阮狄克，何勐，沈根标.病灶彻底切除椎间融合治疗脊柱结核［J］.中华骨科杂志，2002，22:28-30. ［3］周英杰，盖美茹.骨关节结核化疗进展［J］.中国矫形外科杂志，2000，7:184-186.
［4］Yilmaz C，Selek HY，Gurkan I，et al.Anterior instru-mentation for the treatment of spinal tuberculosis ［J］.J Bone Joint Surg（Am），1999，81:1261-1267.
（山东聊城鲁西骨科医院，山东聊城 252000）
