颈椎骨折脱位脊髓损伤的救治

作者：王义生 翟福英 王利民 许建中 张毓洲 皮国富 夏磊 廖文胜 王卫东

   【关键词】  颈椎；脊髓损伤；救治

　　摘要：目的  探讨颈椎骨折脱位脊髓损伤的救治。方法  急救并手术治疗颈椎骨折脱位脊髓损伤295 例。受伤时间平均4.5 d(5 h～12周)。其中，骨折140 例，骨折并脱位119 例，单纯脱位20 例，小关节突绞锁16 例。损伤部位：C4 17 例，C5 29 例，C6 39 例，C7 35 例；C4～5 38 例，C5～6 58 例，C6～7 49 例；C4～6 16 例，C5～7 14 例。按照Frankel分级，A级20 例，B级91 例，C级124 例，D级60 例。给予颈部制动，物理降温或保暖，吸氧，激素、脱水药等。236 例行颈前路扩大脊髓减压术，31 例行后路手术，28 例行一期后前路手术。结果  术后平均随访11.8年(0.5～18年)，脊髓、神经功能有1级以上恢复者178 例，总有效率为60.3％。以颈椎轻度压缩骨折并颈椎间盘脱出的效果最佳，优良率达到了88.0％。关节突交锁、韧带损伤、血肿等行后路手术者的效果亦佳，优良率达87.1％。结论  救治颈髓损伤，应及早制动颈部，应用激素、脱水药物。掌握适应证尽早手术，可获一定疗效。根据脊髓受压情况，手术入路可选择前路、后路或一期后前路手术。并应积极防治并发症。

　　关键词：颈椎；脊髓损伤；救治

　　The First Aid and Treatment for the Cervical Spinal Cord Injury Caused by Cervical Fracture and Dislocation

　　WANG Yisheng，ZHAI Fuying，WANG Limin，et al

　　(Department of Orthopaedic Surgery，The First Affiliated Hospital，Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China)

　　Abstract：Objective  To study the effect of first aid and treatment for the cervical spinal cord injury and dislocation underwent the surgery.Methods  The mean of the injury history was 4.5 days with a range of 5 hours～12 weeks.There were 140 cases with cervical fracture，in which 50 cases with lightly compressing fracture and disc hernaiation，119 cases with cervical fracture and dislocation，20 cases only with dislocation，and 16 cases with articular process wringed in this group.The injury level was C4 in 17 cases，C5 in 29，C6 in 39，C7in 35，C45 in 38，C56 in 58，C67 in 49，C46 in 16，and C57 in 14.According to the classification of Frankel，grade A was in 20 cases，grade B in 91，grade C in 124，and grade D in 60.The first aid include the braking neck，reducing the temperature if high fever，snuff oxygen，and using steroid，dehydration medicine，energy，neurotrophy medicine and so forth.236 patients were treated with anterior enlarged decompression.31 patients with the cord compressed from posterior side were treated by posterior approach surgery.28 patients with the cord compressed from both of anterior and posterior sides were treated by anterior and posterior surgery one time.Results  All patients were obtained followup  for 0.5～18 years with a mean of 11.8 years.The results showed that 178 patients got the restore in the function of the spinal cord and nerve，at least advanced one grade.The total effective rate was 60.3％.The best results were obtained from the cases with the cervical lightly compressive fracture and the disc hernia(88.0％).Conclusion  In the first aid and treatment for the spinal cord injury caused by cervical fracture and dislocation.The braking neck，using steroid and dehydration medicine should not be ignored.The better effect may be obtained with early and quite removing the compressive elements to the spinal cord and stabilizing the cervical spine.The complications should be actively prevented and treated.

　　Key words：cervical spine；spinal cord injury；first aid    　　临床上，外伤导致颈椎骨折脱位者常见，其损伤的程度各不相同，大多发生脊髓损伤而四肢瘫痪，极其严重者常死于受伤现场。应注重现场急救，保持呼吸道通畅，及早安全转运，避免继发损伤，严密观察生命体征。多数病人经基层医院转来时，常已是伤后数日。许多病人已处于高烧或呼吸衰竭状态，死亡率很高。掌握适应证尽早手术，解除脊髓压迫和恢复脊柱稳定性，可获一定疗效［1］。总结我科18年来治疗颈椎骨折脱位脊髓损伤295 例，报告如下。

　　1  临床资料    　　本组共295 例，其中男196 例，女99 例，平均年龄为30.5 岁(18～78 岁)。受伤时间平均4.5 d(5 h～12周)。受伤类型：高处坠落伤112 例，车祸伤151 例，头颈击伤21 例，骑车跌伤11 例。其中，骨折者140 例，骨折并脱位者119 例，单纯脱位者20 例，小关节突交锁者16 例。颈椎轻度压缩骨折并颈椎间盘脱出50 例。损伤部位：C4 17 例，C5 29 例，C6 39 例，C7 35 例；C4～5 38 例，C5～6 58 例，C6～7 49 例；C4～6 16 例，C5～7 14 例。均发生不同程度四肢瘫痪，按照Frankel分级，A级20 例，B级91 例，C级124 例，D级60 例。本组中40％病例高烧1～5 d，出现呼吸困难。

　　2  急救与治疗

　　2.1  急救与术前准备  现场急救应注意保持呼吸道通畅、注意观察生命体征，给予吸氧、颈椎制动。采用正确的搬运方法，以确保安全转运。院内急救应持续保持颈椎稳定，对于脱位或不稳定骨折可采用颅骨牵引或Halo架固定颈部，本组用Halo架者195 例。高烧者降温；低温者保暖。及早给予激素和脱水药物。呼吸困难者给予吸氧或气管切开。对于伤后8 h内来院的患者，应用大剂量激素疗法(甲强龙)有较好疗效，本组中共应用12 例。第1小时内给予30 mg/kg，继续23 h内给予5.4 mg/kg?h。同时，预防呼吸、泌尿系统感染和褥疮，并积极作好其他术前准备。

　　2.2  手术治疗  在全身和颈部准备妥当后，尽早施行手术减压。带Halo架施术更为安全。236 例行颈前路扩大脊髓减压术，减压范围达两侧椎弓内侧缘，上下达椎体后侧中部，必要时达椎体后上部。对于经Halo架牵伸未能复位者，则将向后脱位椎体的后1/3或1/2刮除；若椎体为粉碎性骨折，则将其大部去除，彻底减压。减压后用自体骨或异体骨植入椎体间融合。31 例伴有椎管狭窄、椎板骨折、韧带损伤、血肿等自后方压迫脊髓者行后路手术；28 例脊髓前后方均受压迫需减压者行一期后前路手术，其中包括小关节突交锁未能牵引复位者。

　3  结    果

　　术后随访0.5～18年，平均11.8年，结果为：脊髓、神经根功能有1级以上恢复者178 例，总有效率为60.3％(见表1)。以颈椎轻度压缩骨折并颈椎间盘脱出的效果最佳，本组50 例，优25 例，良19 例，有效4 例，差2 例，优良率达88.0％。小关节突绞锁、韧带损伤、血肿等行后路手术者的效果亦佳，优良率达87.1％。长期随访结果显示，行椎体间植骨融合病例的椎体高度部分丢失，颈椎生理前曲度减少或不同程度后凸，占30.1％(71/236)。约15％的病例出现神经受压症状。

　　表1  295 例患者术前、术后Frankel分级改善情况(略)

　　4  讨    论

　　4.1  临床救治

　　4.1.1  颈部制动  对于颈椎骨折脱位并脊髓损伤，应制动颈部，避免加重颈髓损伤，有时不慎扭动颈部会导致呼吸骤停。由此在抢救现场、转院途中、住院床上翻身时，不能扭转颈部，可用颈围领或石膏外固定，颈旁置沙袋。对于脱位或不稳定性骨折应采用Halo架固定颈部，其稳定、安全、实用。无Halo架时，也可采用颅骨牵引。

　　4.1.2  体温异常  高位颈脊髓损伤常可发生体温异常，即使是C3、C4、C5者也可发生。多为高热，可采用物理降温；而发生低温时应给予保暖。

　　4.1.3  呼吸困难  呼吸困难者应给予吸氧，甚至预防性行气管切开。

　　4.1.4  药物  给予激素、脱水药物。有证据表明，脊髓损伤后发生的神经元破坏是由于自由基诱导的脂质过氧化所导致的。脂质过氧化可导致神经元细胞、髓鞘细胞及毛细血管细胞膜上胆固醇、蛋白、磷脂和脂肪酸和分解。而甲强龙是脂质过氧化抑制剂，它可抑制脂质水解，维持有氧的新陈代谢，防止神经微丝退化，提高脊髓神经元的兴奋性和神经传导，从而保护细胞不受进一步的破坏。但是，只有在脊髓损伤后早期应用才有作用，最好是伤后3 h给予甲强龙，8 h后效果为差。用药后应密切观察病情变化，并注意防治应激性溃疡。还可配合应用能量合剂与神经营养药。

　　4.1.5  预防呼吸、泌尿系统感染和褥疮  脊髓损伤多可发生呼吸、泌尿系统感染和褥疮，均应努力预防。用Halo架固定颈部后，病人便于翻身，可避免褥疮；可以坐起，避免呼吸、泌尿系统感染；带架施术，安全可靠。应用Halo架牵伸可使脱位椎体复位，为手术提供良好基础。

　　4.1.6  积极作好术前准备  凡有手术指征者，应尽早施术，以免贻误治疗时机。给予病人精神上的安慰与鼓励，积极作好一切术前准备。

　　4.2  手术治疗与入路选择  在全身和颈部准备妥当后，尽早施行手术脊髓减压。在颈椎外科手术中，彻底减压和牢固的骨性融合是手术的最基本原则［2］。

　　4.2.1  前路手术  对于自前方压迫脊髓者，应经前路直接彻底去除致压物，恢复正常脊髓形态和有效椎管容积，恢复颈椎正常排列以及重建颈椎的生理曲度和病变节段的椎间高度，充分有效的植骨及植骨后的即刻稳定作用，最终获得牢固的骨性融合［2］。前路手术适用于：骨折或椎间盘突出、骨折并脱位、单纯椎体脱位、血肿等自前方压迫脊髓［3］。脊髓损伤一旦发生，其病理改变会迅速加重，可很快形成软化灶，严重者发生液化。部分病例原有颈椎病，伤后病情严重，MRI显示，多数病例损伤节段颈脊髓内有高信号区，多为上肢不全瘫并下肢全瘫，甚至四肢完全瘫痪。因此，对于应该施术者，不要等待，以免脊髓损伤继续不断加重，持续压迫可造成脊髓软化灶形成或软化灶范围扩大。在全身和颈部准备妥当后，施术越早越好［1］。减压后用自体骨或异体骨植入椎体间融合，可采用榫状植骨［1，4］，加钢板内固定，恢复颈椎生理前曲度，以避免或减少椎体、椎间高度的丢失。本组中大部分病例为早年所作，仅为单纯椎体间植骨。长期随访结果显示，仅行椎体间植骨融合病例的椎体高度部分丢失，颈椎生理前曲度减少或不同程度后凸，占30.1％(71/236)。约15％病例出现神经受压症状。

　　4.2.2  后路手术  可彻底去除脊髓后方的致压物，适用于：小关节突交锁、椎板骨折、韧带损伤、血肿等自后方压迫脊髓或伴有颈椎管狭窄、多节段脊髓损伤者。本组后路手术中，小关节突交锁、韧带损伤、血肿行后路手术者的效果亦佳，优良率达87.1％。

　　4.2.3  一期前后路联合手术  适用于脊髓前后方均受压迫、仅行前路或后路手术不能解除脊髓压迫者。有些病例，脊髓前后方严重受压、脊髓长节段受损，则其前后方均需减压，可行一期后前路手术。小关节突交锁严重，牵引不能复位者，可先行后路手术，解除交锁，进而行前路切除脊髓前方压迫(突出椎间盘、骨赘等)，植骨固定。后路手术可采用侧块钢板或椎弓根系统内固定。

　　4.3  长期疗效分析  本组患者术后平均随访11.8年，结果为颈脊髓、神经根功能有1级以上恢复者178 例，总有效率为60.3％。本组中以颈椎轻度压缩骨折并颈椎间盘脱出的效果最佳，优良率达88.0％。目前，脊髓损伤的治疗效果仍然较差。但不应因此而放弃手术治疗，凡有手术指征者，应尽早施术，以免贻误治疗时机。通过手术减压，给病人提供恢复的机会。对于MRI显示颈脊髓确实完全断裂者，则可不考虑手术。此外，还应注意对呼吸、泌尿系统感染以及褥疮等晚期并发症的防治［1］。

　　参考文献：

　　［1］王义生，翟福英，许建中，等.前路扩大减压术治疗颈椎骨折脱位脊髓损伤［J］.脊柱外科杂志，2004，2：230231.〖1〗

　　［2］袁文.颈椎固定融合存在的问题与进展［J］.中国脊柱脊髓杂志，2002，12：327.

　　［3］陶天遵.新编临床骨科学［M］.北京：科学技术出版社，2002：13951442.〖1〗

　　［4］王义生，翟福英，许建中.榫状植骨在颈椎前路手术中的应用［J］.中国脊柱脊髓杂志，1999，9：7072.

　　作者简介：王义生(1951－ )，男，主任医师，教授，郑州大学第一附属医院骨科，450052。

　　郑州大学第一附属医院骨科，河南 郑州  450052