颅内血肿微创清除术的应用体会
发表时间：2009-07-14 浏览次数：745次
作者：朱涛 作者单位：徐州医学院附属第三医院神经内科，江苏徐州22100
【摘要】 目的 探讨颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血的临床效果。方法 经CT定位，对56例高血压脑出血患者应用YL-1型血肿粉碎穿刺针，穿刺、抽吸、冲洗、粉碎、液化血肿，置管用尿激酶溶解引流残留血肿。结果 首次血肿清除率35％～70％，总清除率为90％。基本痊愈9例（16.07％），显著进步19例（33.93％），进步24例（42.86％），死亡4例（7.14％）。结论 颅内血肿微创清除术操作简便、适应证广泛、损伤小、疗效高、费用低、并发症和后遗症少、病死率低，对高血压脑出血有满意的临床治疗效果。
【关键词】 颅内出血 高血压性 颅内血肿 血肿微创清除术
2000年10月—2006年5月，我院采用颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血56例，取得良好疗效，现总结报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组56例，男37例，女19例，年龄45～82岁。有高血压病史45例。意识状态(Glasgow评分法) ：3～5分16例；6～9分25例；10～15分15例。脑疝形成2例，其中已形成枕骨大孔疝的1例。出血部位：基底节区内囊22例，外囊19例，丘脑出血5例，脑叶出血8例，脑室内出血2例。血肿量根据CT以多田公式(长×宽×层面×π／6)计算，血肿量为35～120 ml，平均77.5 ml。
1.2 方法 56例均在3～72 h内手术。根据CT片，选择出血量最多和接近颅骨最小距离的CT层面，避开大的血管、静脉窦等重要解剖部位，测出血肿中心到钻颅点的距离，选用合适长度的YL- 1型血肿粉碎穿刺针，经CT定位，标记出头皮钻颅点，常规消毒局麻后，先用手电钻钻透颅骨，然后拔去钻芯，插入圆钝头针芯置入血肿中央，帽盖密封顶口，从侧引流管中用注射器抽吸血肿，将液态部分抽出。再从顶口插入血肿粉碎器，用一定压力注入3～5 ml生理盐水，利用射流作用击碎胶冻状血凝块，经引流管流出，可重复多次，直至流出液为淡红色为止。最后注入生化酶2～5 ml(含尿激酶、肝素、透明质酸酶)，夹闭引流管，4～6 h后开放，将已液化的血凝块排出。本组中出血量＞ 50 ml者6例，选择双针穿刺，先做低层面的穿刺，再做高层面的穿刺，出血破入脑室系统者行血肿穿刺+侧脑室引流。术后常规应用抗生素，其他治疗如脱水、止血、降压、营养神经、降温和处理并发症等均同以往治疗，但可酌情减少脱水药用量。
2 结 果
血肿清除情况：首次血肿清除率35％～70％，总清除率为90％。术后6～12 h意识状态(Glasgow计分法)3～5分8例，6～9分13例，10～15分35例。疗效评定标准依据全国第4届脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准［1］，基本痊愈9例（16.07％），显著进步19例（33.93％），进步24例（42.86％），死亡4例（7.14％）。死亡原因：重度肺部感染3例，脑疝1例。
3 讨 论
高血压脑出血是中老年的常见病,病情危急，病死率很高，一直是神经内科治疗的重点和难点。以往对本病的治疗除内科保守治疗外,外科手术需全身麻醉，创伤较大,危险大，术后并发症多，适应证局限。一些新的碎吸穿刺方法由于吸引压力不易掌握、工作盲区大、引流不可靠等因素，清除血肿效果不好。颅内血肿微创清除术使用的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针,外径仅3 mm，损伤小，方法简便，定位准确，局部麻醉，不开颅，手术时间短，对患者创伤极轻，比开颅手术、碎吸术、钻颅手术等创伤要小得多。特别是不需要复杂设备，易于在基层医院开展，费用降低，病程缩短，患者康复快,生存质量明显提高，是治疗颅内血肿的首选方法。
3．1 手术时机及方法 一般认为高血压脑出血破裂出血的血管多在6 h内停止出血［2］，血肿不再增大。脑出血7～8 h后血肿周围脑组织开始发生水肿，使脑组织损伤进—步加重，血肿在液化吸收时对周围脑组织的毒性损伤也造成水肿加重。因此，血肿清除越早，继发性损害就越小,功能恢复也会更好。本组手术时间为发病后的 3～72 h。过早手术因破裂血管闭塞不全，易发生再出血；太迟手术,血肿周围脑组织水肿或液化，影响功能恢复。手术前后一般不需要使用脱水剂，但对于血肿周围有水肿、明显颅内压升高者，应适量静脉输注甘露醇等。穿刺应于矢状平面垂直进行穿颅，这在实际操作中容易掌握方向。对于额部、枕部等处的血肿应注意调整最佳穿刺点与矢状面的角度，准确、稳定地将穿刺针置于血肿腔内，避免穿刺针上下移动,加重脑组织损伤。抽吸不顺利时,应试旋转穿刺针或将穿刺针退至血肿周边，一般都可将液态和半固态状血肿吸除。脑内穿刺针的拔除时机应根据引流情况而定，一般在血肿清除后2～7天即可拔除。
3.2 脱水剂的应用 治疗中注意合理应用甘露醇，术前尽量不用或少用甘露醇。一方面防止大量脱水后导致颅内压过低，发生穿刺部位正确但抽吸血肿困难或抽吸不出血肿的现象；另一方面因为在血肿周围组织脱水后，可使血肿-脑组织间压力梯度增大，从而促进血肿扩大，导致病情恶化。术后应根据血肿大小及抽出血肿量的多少决定甘露醇的用量。
3.3 血肿液化引流问题 血肿液化技术是本项技术的重要措施之一，注入液化剂使血凝块液化，以便血肿引流，达到清除血肿的目的。巨大血肿的占位效应和出血后血肿周围的水肿是产生颅内高压及脑疝的主要原因，因此加快血肿液化引流速度是避免脑干进一步损伤、挽救患者生命的关键。为了加快血肿清除速度，可采用以下措施：①可多针穿刺，扩大工作面；②可适量增加每天冲洗和注入液化剂的次数，加快血块溶解、引流的频率；③在引流过程中应严密观察，当发现引流不畅时，应及时排除引流不畅的因素，如引流管阻塞、穿刺针位置不准等。
3.4 预防术中、术后再出血 再出血与下列因素有关：①脑出血本身处于急性进展期，微侵袭手术仅能清除血肿，而并无止血作用。②高血压脑出血一般在出血后形成血肿，并通过颅内压增高压迫使出血自行停止。由于手术清除血肿使颅内压降低，尤其是降低了血肿腔压力，可使闭塞的血管发生再出血。为减少在超早期手术中出现继续出血的问题，我们对发病6 h内的患者只缓慢抽出血肿腔内1/2～2/3的血量；如有鲜红色血液流出，则停止抽吸，采用冰盐水+肾上腺素+地塞米松等量置换冲洗。③手术操作本身可造成血管损伤，引起再出血。因此操作者手术时要轻柔，定位准确，避开重要血管走行区。同时，一定要注意保持患者血压稳定，情绪稳定，对烦躁不安者用镇静剂控制躁动，排除尿潴留、便秘等因素。
【参考文献】 ［1］ 中华神经科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)［J］．中华神经科杂志，1996，29(6)：381-383.
［2］ 刘景兰，孙成表.影响脑出血继续出血因素的临床研究［J］.临床荟萃,2001,16(21):975-976.
