53例椎管硬膜内脊髓外肿瘤的诊断及手术治疗

作者：冯燕翔　麦伟　罗玉琛　陈智

作者单位：广东省湛江中心人民医院骨科中心， 广东湛江 524037          【摘要】  　　目的：探讨椎管硬膜内脊髓外肿瘤的临床特点、诊断方法及治疗经验。方法：对1998～2004年在本院住院手术治疗的53例椎管硬膜内脊髓外肿瘤患者的诊治过程进行回顾性分析。结果：53例中良性肿瘤52例，恶性肿瘤1例；手术治疗效果满意，其中优36例，良13例，可2例，差2例，优良率为92.4%，有效率为96.2%。结论：根据临床表现结合影像学检查，尤其是MRI检查，可作出定位诊断；最后确诊需依靠术后病理检查；及早手术和方法恰当是治疗椎管硬膜内脊髓外肿瘤的有效方法。

   【关键词】  椎管；肿瘤；诊断；外科手术

　　椎管内肿瘤位置深在，生长较缓慢，早期症状、体征不明显或不典型，早期确诊困难，导致延误早期治疗，而发展至晚期会对患者造成较大的危害。随着影像技术、显微外科技术的发展，椎管硬膜内髓外肿瘤的诊治水平不断提高。现将本院于1998～2004年的53例经手术治疗和病理诊断的椎管硬膜内脊髓外肿瘤患者进行回顾性分析。

　　1  资料与方法    　　1.1  一般资料    　　本组53例，男性38例，女性15例，年龄12～74岁，平均43.5岁；病程3个月至11a，平均3a。肿瘤发病部位：颈段6例，上中胸段22例，下胸腰骶段（T11～S3）25例。    　　1.2  临床表现    　　本组53例均有在不同部位出现不同程度的疼痛症状，11例有明显夜间痛。颈段（6例）：临床主要表现为隐袭性、进行性四肢麻木、乏力、僵硬和行走不稳，伴有不同程度感觉和运动功能障碍，可有束带感或伴有上肢麻痛感，其中1例以单侧肢体无力为主诉，3例出现双下肢踩“棉花”感及伴有束带感以及有大小便功能障碍。上中胸段（22例）：主要症状是下肢麻木无力、不灵活和行走不稳。12例有胸背痛，8例有肋间神经痛，10例有束带感，17例出现感觉障碍平面并有双下肢踩“棉花”感；15例有括约肌功能障碍，其中13例肌力在3级以下。15例有浅反射减弱或消失、深反射减弱或亢进，并出现病理反射。下胸腰骶段（T11～S3为25例）：主要症状为腰痛、腿痛、腰腿麻木、无力及间歇性跛行，其中17例累及一侧下肢，8例双下肢放射痛，10例发生括约肌功能障碍，21例可有腰部活动受限及压痛，均出现下肢（单侧或双侧）感觉减退、肌力减弱、膝踝反射减弱或消失（有3例下肢反射亢进）。    　　1.3  影像学检查    　　53例均行相应部位X线正侧位片及MRI检查。早期患者中9例行椎管造影检查，12例行CT检查，均再行MRI检查。X线片表现：2例脊柱以病变部位为中心出现脊柱侧凸；5例可见椎弓根间距离增宽、椎间孔扩大、椎体受压变形等表现，并据此考虑为椎管内肿瘤(经进一步行MRI或椎管造影检查得到确诊)；余46例脊柱无异常改变。椎管造影表现：7例完全梗阻和2例不全梗阻，8例梗阻平面呈“杯口”状，1例呈侧方充盈缺损。CT表现： 12例检查仅4例发现椎管内占位性病变；8例未发现病变，经加行CTM后发现椎管内占位性病变。MRI表现：53例均能明确肿瘤部位、范围及脊髓受压移位情况；2例脂肪瘤、3例皮样囊肿做出定性诊断；9例神经鞘瘤和5例脊膜瘤因有特异性表现在术前做出定性诊断（经术后病理证实）。    　　1.4  手术治疗及结果    　　本组53例均行手术治疗，于全麻下进行手术。46例取俯卧位，7例取侧卧位。51例经后正中入路手术，其中48例行全椎板切除，腰段3例行半椎板切除。另2例行侧后方入路切除。50例肿瘤全切，3例因肿瘤侵犯范围广，与周边粘连严重，界线不清或位于脊髓前方，肿瘤只能大部分切除。其中有1例因肿瘤与马尾神经粘连严重，分离时损伤一根马尾神经；有1例术后5a复发再次手术，效果良好。    　　本组53例全部获得随诊，随访时间为半年至6年半，平均2年3个月。手术效果按王立顺等［１］标准评定神经恢复结果。评定结果为：优36例，良13例，可2例，差2例，优良率为92.4%，有效率为96.2%。    　　1.5  病理诊断    　　神经鞘瘤28例，脊膜瘤19例，皮样囊肿3例，脂肪瘤2例，恶性神经鞘瘤1例。

　　2  讨论    　　椎管内肿瘤是脊柱外科及神经外科的常见病，占神经系统肿瘤的10%～15%，而椎管内肿瘤又以硬膜内脊髓外肿瘤多见［２］。其危害性极大，早期诊断及手术治疗可避免因脊髓功能的损害而造成的瘫痪，意义重大。    　　2.1  临床特点    　　椎管硬膜内脊髓外肿瘤由于在椎管内部位、大小和压迫脊髓、马尾神经或神经根的程度的不尽相同，因而临床症状和体征表现多样。疼痛是硬膜内脊髓外肿瘤最常见的症状［３］。疼痛可呈局限性疼痛或放射性疼痛，于夜间或卧床时加重，但夜间痛也可见于硬膜外肿瘤、脊椎炎或其它脊柱疾患。本组53例均有不同程度及不同部位出现疼痛，11例有明显夜间痛。硬膜内髓外肿瘤出现感觉、运动及括约肌功能障碍较为常见，表现为麻木无力、运动障碍、大小便无力或失禁。本组有13例出现束带感，20例有踩棉花感，53例均有不同程度感觉和肌力减退，28例有大小便功能障碍。麻木无力常表现为从下向上逐渐发展，这一特点与髓外肿瘤首先压迫位于脊髓外侧的支配下肢及腰骶部感觉运动的脊髓丘脑侧束、皮质脊髓侧束纤维有关。有文献报道5%的患者可表现为典型的Brown Sequard综合征［４］。颈段肿瘤可表现为肌力减退、肌张力增高、四肢腱反射亢进、病理征阳性；上中胸段表现为受压节段以下感觉、运动、括约肌功能障碍，感觉减退平面常低于肿瘤所在平面；下胸腰骶段压迫马尾神经和神经根，表现为坐骨神经痛和括约肌功能障碍。    　　2.2  诊断    　　椎管硬膜内脊髓外肿瘤绝大多数为良性肿瘤，早期诊断及早手术治疗可获良好效果。椎管内肿瘤的诊断除根据病史及体征外，影像学检查必不可少。由于早期症状和体征不典型，X线片作为常规检查方法，很少有阳性发现，但可排除其他病变及观察脊柱退行性改变。当肿瘤生长较大，对椎体、椎弓根长期压迫引起椎间孔扩大或椎体受压变形时，应考虑有椎管肿瘤的可能性，进一步作MRI检查时可得到确诊。本组有7例由此方法得到确诊及治疗。椎管造影曾被认为是检查硬膜内疾患的最主要标准检查手段，造影剂能显示脊髓受肿瘤压迫而位移，勾画出肿瘤的轮廓，但有时难以区分髓内或髓外肿瘤；尤其是完全梗阻时，造影剂不能通过而难以勾画出肿瘤大体长度及轮廓。本组有9例经椎管造影而得到椎管肿瘤的基本诊断，经MRI检查得到证实且部分能判断为髓外肿瘤。普通CT能区分脊柱骨质、软组织等，但不能清楚显示脊髓病变［５］。本组12例行CT检查仅4例发现椎管内占位性病变，余8例需加行CTM检查才能发现占位性椎管病变。MRI是当今用来检查硬膜内肿瘤的首选方法［６］。MRI检查可显示椎管内肿瘤块影的部位、大小、形态、瘤体内是否有出血、囊性变及与神经组织的关系［７］，有部分尚可达到定性诊断［２］。本组19例在术前做出定性诊断并经术后病理诊断证实。椎管硬膜内髓外不同部位的肿瘤与颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等临床表现较为相似，易被混淆而误诊、漏诊，尤其于门诊首诊时更易发生。本组于门诊首诊时误诊、漏诊达到21例，初入院时误、漏诊8例，后均经作进一步临床检查及MRI检查时得到发现，并经手术及病理诊断得到证实。椎管造影、CTM可代替MRI作为对无法进行MRI检查患者的首选方法。

　2.3  治疗    　　硬膜内髓外肿瘤生长缓慢，外科手术切除是椎管内肿瘤的唯一有效治疗方法［２］。椎管硬膜内髓外肿瘤绝大多数为良性肿瘤，故手术全切除或大部切除可获得治愈或好转。早期手术能将肿瘤完全切除，彻底解除对脊髓及神经根的压迫，从而达到根治的目的。李士月等［８］采用椎板切除后方入路、侧方入路（侧后方入路和侧前方入路）以及前方入路等三种方法获得满意疗效。选择手术入路应根据术前诊断肿瘤位于椎管硬膜内髓外的具体位置、大小甚至性质来决定。位于后侧和后外侧的肿瘤，通常采用后侧入路。当神经鞘瘤穿出椎间孔形成哑铃状肿瘤时，可采用侧后方入路通过切除一侧上下关节突、甚至椎弓根来显露椎管外或椎管前侧肿瘤部分，从而完整切除肿瘤。本组51例采用后正中入路，2例行侧后方入路进行手术。若瘤体较小并偏于侧后方时，尤其于下腰椎部，可行半椎板切除或稍再扩大进入椎管可将肿瘤切除，从而减少对脊柱稳定性的破坏。本组有3例行半椎板切除肿瘤切除术。对粘连严重的肿瘤均在显微镜或放大镜下进行手术，细致地分离切除肿瘤，以减少对脊髓的损害。切除肿瘤时，要注意保护好脊髓血管，以免破坏脊髓血供而造成脊髓缺血坏死。另外，术中认真、仔细止血很重要，最方便的方法是用尖头的双极电凝烧灼切断肿瘤边缘的血管和粘连，立即用冷盐水冲洗，既可止血，又可避免肿瘤组织残留和热烧灼［9］。甲基强的松龙对早期脊髓损伤有较好效果［10］，因此对手术范围大的肿瘤患者，可于术中及术后采用甲基强的松龙冲击治疗，以减少术中的损伤以及术后的水肿。对手术造成脊柱结构稳定欠佳者，可行适合的内固定或植骨术，以帮助术后脊柱的稳定。本组患者均未作内固定或植骨术。本组53例，经术后随访，优36例，良13例，可2例，差2例，优良率达92.4%，有效率达96.2%，获得满意的疗效。其中2例差的原因是：有1例腰段肿瘤与马尾神经粘连严重，手术分离粘连时不慎损伤一根马尾神经，术后有小便失禁现象，经行膀胱训练后有好转；另1例腰段神经鞘瘤，瘤体呈哑铃状，长出椎管孔外，且粘连严重，导致瘤体切除不够干净，于术后5a复发，经再次手术后，效果良好。

【参考文献】  　　［1］王立顺,党耕町,刘忠军,等.关于颈脊髓损害功能评定标准的讨论［J］.中国脊柱脊髓杂志, 1991,１（2）:5254.

　　［2］杨树原,洪国良.椎管内肿瘤402例报告［J］.中华神经外科杂志,2000,16(3):162164.

　　［3］McCORMICK P C,POST K D,STEIN B M.Intradural extramedullary tumors in adults［J］. Neurosurg Clin N Am,1990,1(3):591608.

　　［4］LEVY WJ JR,BAY J,DOHN D.Spinal cord meningioma［J］.J Neurosurg,1982,57(6):804812.

　　［5］叶根茂,王乾兴,吴苏稼,等.医学影像检查方法的选择在诊断椎管内肿瘤中的意义［J］.中国矫形外科杂志,1999,6(8):568569.

　　［6］倪斌,贾连顺,刘洪奎,等.椎管内肿瘤的影像学诊断［J］.中国矫形外科杂志,1996,３(1):64.

　　［7］SALPIETRO F M, ALAFACI C, LUCEMA S, et al. Do spinal meningiomas penetrate the pial layer? Correlation between magnetic resonance imaging and microsurgical findings and intracranial tumor interfaces［J］. Neurosurg, 1997, 41(1):257258.

　　［8］李士月,刘建杰,刘宗惠,等.椎管内肿瘤90例临床分析［J］.中华神经外科杂志,1999,15(5):281282.

　　［9］王金平,李新奎,李安民,等.脊椎管内神经鞘瘤的手术治疗［J］.中华骨科杂志,1998.18(12):733735.

　　［10］胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学［M］.2版.北京:人民军医出版社,1999:15621563.