头颈部创伤性假性动脉瘤的介入治疗

作者:张昊全,伟钟文军,陈颖东

作者单位:510180广东广州，广州医学院附属广州市第一人民医院神经外科    

【关键词】  假性动脉瘤;栓塞

    ［摘要］目的探讨使用血管内介入的方法治疗创伤性假性动脉瘤的疗效。方法对近10年单纯用介入栓塞的方法治愈的头颈部创伤性假性动脉瘤21例进行回顾性分析，均经血管造影确诊有血管壁损伤并在血管外形成囊腔，假性动脉瘤的位置分别是:10例位于颈内动脉，8例位于颈外动脉，3例位于锁骨下动脉/椎动脉。分别用带纤毛的铂金微弹簧圈、可脱性微球囊、电解可脱性弹簧进行栓塞。结果单纯闭塞动脉瘤保留载瘤动脉通畅的13例，同时闭塞动脉瘤和载瘤动脉的有8例，1例出现术后视力下降，无其他并发症;术后随访6～24月，无复发表现。结论对头颈部创伤性假性动脉瘤，经血管内介入栓塞是一种安全有效的方法。    　　［关键词］假性动脉瘤;栓塞

　　Interventional treatment of traumatic pseudoaneurysm of the head and neck

　　ZHANG Hao，QUAN Wei，ZHONG Wenjun，CHEN Yingdong，YU Xiaochun.

　　Department of Neurosurgery，Guangzhou First Municipal People's Hospital，Guangzhou510180，China     　　［Abstract］ Objective To observe the efficacy of interventional treatment of peripheral traumatic pseudoaneurysm.Methods The retrospective study was performed on21patients with traumatic pseudoaneurysms undergone interven-tional treatment during the pass10years.Digital subtraction angiography（DSA）showed the rupture of traumatic arteries and the formation of the cysts.The lesions included10pseudoaneurysm of internal carotid artery，8of external carotid artery and3of subclavian artery.All the patients were performed by endovascular embolotherapy.The embolic agents included coils（with fibered），detachable balloons，Gugliemlmi detachable coil（GDC/Fibered GDC）.Results All the patients were cured via endovascular embolotherapy without operation.The pseudoaneurysms were embolized with preservation of the parent artery in13cases.The others were embolized with sacrifice of the parent artery.No relapse was found during follow-up period（range6mouths-24mouths）among21cases.Conclusion Interventional treatment is a good therapeutic method for traumatic pseudoaneurysms of the head and neck，especially for serious and emergent pa-tients.    　　［Key Words］ pseudoaneurysm;embolization

　　创伤性动脉瘤属于一种假性动脉瘤（pseudoaneurysm），一般多采用直接手术治疗，对于一些瘤体位置深在或血管解剖复杂的病人，介入栓塞治疗被逐渐认为是一种创伤较少的替代方法。1995年～2005年我科使用介入栓塞的方法治愈头颈部相关血管的创伤性假性动脉瘤21例，取得较满意疗效，现报告如下。    　　1临床资料与方法

    1.1一般资料创伤性假性动脉瘤21例，男性17例，女性4例，年龄7～65岁（平均32.1岁），均有外伤史，致伤原因包括:头部外伤、锐器刺伤颌面及颈 部、外伤锁骨骨折、医源性致伤（开颅手术后）。创伤性假性动脉瘤位置:颈内动脉海绵窦段8例，颈内动脉颅外段2例，颈外动脉系统8例（颞浅动脉4例，颌内动脉3例，枕动脉1例），锁骨下动脉/椎动脉起始部3例;受伤到开始治疗的时间为11d～2月（平均19d）。

    1.2临床表现 主要是局部搏动性肿块并逐渐增大者12例，表现为外伤后听到颅内血管杂音、突眼并伴有反复大量鼻衄者8例，其中1例术前已经失明;无相关临床表现1例（因其他病变血管造影时发现）。    　　1.3影像学特点    　　21例病人中，8例假性动脉瘤位于颈内动脉海 ?196? 绵窦段的有7例同时伴有颈内动脉海绵窦瘘，有2例位于椎动脉/锁骨下动脉的伴有锁骨骨折，所有病例均经血管造影确诊，在造影的动脉期可见动脉管壁破裂或完全断裂，造影剂成喷射状外溢，管腔外形成一个“囊腔”（图3、图4），有的囊腔内有部分不显影，估计是与囊内血栓形成有关，所有的瘤内造影剂均滞留直至静脉期。    　　1.4 治疗方法本组病例均使用经血管内介入栓塞的方法进行治疗，在镇静、镇痛麻醉下，经股动脉Seldinger技术穿刺插管，先行病变区数字减影血管造影，以了解创伤性假性动脉瘤的相关情况，如载瘤动脉位置及通畅情况，动脉瘤大小及动脉破口的大小情况，相邻血管及其侧支循环代偿情况等，再据此决定是否有介入治疗的适应证及选择合适的栓塞方法和材料。使用的栓塞器材包括:Balt公司的可脱性带阀乳胶球囊及配套微导管，Boston Scinentific公司的电解可脱性弹簧（GDC/Fibered GDC）及配套微导管，Terumo公司的4Fr导管及Cook公司的带纤毛铂金游离弹簧。

    若动脉瘤位于颈外动脉系且与颈内动脉开口较远，一般是使用0.35超滑导丝导引普通的4Fr造影管到位，然后用带纤毛铂金游离弹簧闭塞动脉瘤或载瘤动脉。通常是先测量动脉破裂口的大小，然后是使导管刚好进入破口，选用比破口最大直径还大1～2mm的纤毛游离弹簧（大的动脉瘤都有较强涡流，会把微弹簧冲走而误栓正常血管），缓慢推出管口，使其刚好停留在血管破裂口;过20min再造影，若动脉瘤显影则再用同样方法继续填塞。

    若动脉瘤位于颈内动脉系统或椎动脉（锁骨下动脉）系统的，则需使用微导丝导引微导管进入动脉瘤，然后使用电解可脱性弹簧（GDC）闭塞动脉瘤且需保持载瘤动脉通畅;若同时伴有外伤性颈内动脉海绵窦瘘，一般需使用可脱性带阀乳胶球囊、Fibered GDC闭塞瘘口和动脉瘤。2例瘤体巨大的有压迫效应的在栓塞后需穿刺抽出腔内陈旧血性液体。    　　2结果

    2.1本组治疗的创伤性假性动脉瘤21例，均用介入栓塞的方法治愈，治愈的标准是:血管造影无动脉瘤显影，体表可触及的搏动性肿物搏动消失，2～3周内肿物开始变小或消失。

  2.2本组有10例创伤性假性动脉瘤位于颈内动脉系统，8例闭塞动脉瘤而且保持载瘤动脉通畅，2例同时闭塞动脉瘤和载瘤动脉（其中1例术前载瘤动 脉远端已不显影）。8例动脉瘤位于颈外动脉的，3例单纯闭塞动脉瘤保持载瘤动脉通畅，其余的均同时闭塞动脉瘤和载瘤动脉。3例位于椎动脉（锁骨下动脉）系的2例单纯闭塞动脉瘤保持载瘤动脉通畅。    　　2.3本组病例中，有1例假性动脉瘤位于颈内动脉海绵窦段并同时伴TCCF的，术前病灶侧已有视力下降，术后加重并最终失明，无其他手术并发症。

    2.4随访6月至24月，动脉瘤位于颈内动脉系及锁骨下/椎动脉系的13例均作了CT复查，其余颈外动脉系统的8例作一般临床检查，均无病变复发或病变区域缺血的表现。

    2.5典型病例

    48岁男性，因车祸拟“①重型颅脑外伤;②左肩胛骨及左第5、7、8肋骨后部骨折;③左胸少量积液”入院，伤后4周发现左锁骨上窝稍肿胀，多次穿刺均未抽到液体，伤后5周，出现失血性休克，胸部磁共振发现巨大假性动脉瘤（图1、图2），总体积约1800ml，全麻下作血管造影证实为“左锁骨下动脉假性动脉瘤”（图3、图4），术中发现左锁骨下动脉破口远端不显影，左上肢的血液供应已由侧支循环（左胸廓内动脉）代偿（图5），锁骨下动脉破口与椎动脉起始部相距约6mm;先以GDC闭塞因支撑力差而不成功，血流快速进入动脉瘤而形成的涡流使GDC无法停留并倒冲回椎动脉，撤出GDC;以可脱性带阀乳胶球囊闭塞动脉破口也因破口较大（7mm）而无法成功，最后以大直径的带纤毛铂金游离弹簧始完全闭塞动脉瘤破口（8mm×50mm弹簧2个、5mm×40mm弹簧4个，图6），术毕载瘤动脉的远端血供良好。术后随访1年半，左上肢血液循环无缺血表现。    　　3讨论    　　3.1创伤性假性动脉瘤的诊断

    创伤性假性动脉瘤属外科常见病，根据部位的不同其诊断也难易不一，位于体表或四肢的，较易明确诊断，根据其外伤史，有局部搏动性肿块并逐渐增大，结合彩色超声多普勒或CT/MR等检查即可确诊 ［1～2］ ;有条件行血管造影的则可同时做好栓塞治疗的准备，本组在体表可触及搏动性包块有12例，在栓塞治疗前通过其他检查即已可基本确诊;若动脉瘤位于头胸的深部，其表现往往不很典型，常是不明原因的失血，本组属于这种情况的共9例，8例位于颈内动脉海绵窦段伴反复大量鼻衄，1例位于椎动脉/锁骨下动脉的出现失血性休克，这9例均需通过血管造影才最后确诊。总之，并不是每一例的创伤性假代偿性动脉瘤的诊断都需血管造影，但只有血管造影才能最详细地提供动脉瘤、载瘤动脉、侧支循环及相关组织血供等重要资料。    　　3.2头颈部创伤性假性动脉瘤治疗方法的选择    　　对于创伤性假性动脉瘤的传统治疗方法是手术治疗，包括切除动脉瘤和血管重建、单纯结扎载瘤动脉、动脉破口修补等 ［3］ ;另一种途径就是血管内介入栓塞 ［2，4］ ;从文献的报道看，这些方法对体表四肢的创伤性假性动脉瘤均有良好的效果。对于头颈部的假性动脉瘤，因其血供的特点，血管内介入栓塞与直接手术相比，亦是各有优势，采用哪种方法需具体分析。

    对颈外动脉系的假性动脉瘤，若瘤体位于颞浅动脉或枕动脉的，往往不需造影通过其他检查就可确诊，简单的手术缝扎即可解决问题，而经血管内介入治疗费用更高昂。但若是颌内动脉或咽升动脉等位置较深在或附近有面神经等经过的动脉瘤，又或瘤体位于面动脉等颜面部手术对容貌有影响者，可以用血管内介入栓塞的方法，本组属于这种情况的有8例，都因为惧恐疤痕对容貌的影响不愿接受手术而选择了介入栓塞。

    对于颈内动脉、椎动脉/锁骨下动脉系统的创伤性动脉瘤，常因大血管受损或瘤体巨大、位置深在、解剖复杂、病情危重休克等导致手术困难，这时使用介入栓塞治疗就是一种较好的替代方法;本组有13例是属于这种情况的患者，10例假性动脉瘤位于颈内动脉系统，3例位于椎动脉/锁骨下动脉（胸部），手术风险较大，使用介入栓塞的方法均得到满意的疗效，仅1例术后视力障碍加重。    　　3.3介入栓塞时载瘤动脉的处理    　　能否闭塞载瘤动脉，是否需要手术进行远端的血运重建。假性动脉瘤治疗必须考虑到侧支循环的建立，不同的组织器官并不完全一样，一般肌肉组织的12h内已开始出现有少数建立，48h则可见侧支循环血管的数量成倍的增加  ［5］ ;而大部分病人都是在受伤后1周以上才开始治疗 ［3］ 。本组病例中，受伤至开始治疗最早的也已有11天，所以此时造影发现载瘤动脉远端不通畅的，均不考虑进行远端的血运重建;本组有7例这种载瘤动脉的远端不显影的假性动脉瘤，均闭塞了载瘤动脉无任何缺血表现。若术前载瘤动脉通畅的，原则上也要保持栓塞术后通畅;若要闭塞参与颅内血供的载瘤动脉，可先作以下试验:用不可脱球囊，并把血压降至其正常血压的80%并持续半小时以上，期间无脑组织缺血的临床表现，同时在临时阻断血流前后造影，其供血区无严重的血管显影延迟;本组有1例颈内动脉海绵窦段的假性动脉瘤，经以上处理后闭塞颈内动脉，术后随访24月无脑缺血表现。    　　3.4栓塞材料的选择    　　对于假性动脉瘤，一般认为其瘤壁脆弱不能承受填塞物的挤压;若瘤腔巨大也不可能完全致密填塞。在本组病例中，主要选用的填塞物是微弹簧，动物实验已证实其能使纤维结缔组织充填整个假性动脉瘤腔 ［6］ ;带纤毛游离弹簧有强力的致血栓作用，而且远较GDC/Fibered GDC便宜，可用于非入颅血管的假性动脉瘤，因其通常是不需致密填塞即可闭塞动脉瘤。本组颈外动脉系的8例均是用这一方法成功闭塞动脉瘤的，术后随访也无复发表现。

    对于颈内动脉、椎动脉/锁骨下动脉系的，由介入栓塞时有脑梗塞的风险，本组是选用可脱性球囊、GDC/Fibered GDC栓塞的，因其可以反复调整栓塞物 的位置，直到合适才解脱，不易误栓正常颅内血管，但一般GDC的诱发血栓作用不上及纤毛游离弹簧，故一定要致密填塞才可减少假性动脉瘤的复发 ［4，6］ ;同时，对位于海绵窦段的颈内动脉假性动脉瘤，因其位于海绵窦内，即使致密填塞也不易撑破其血肿假腔。本组8例位于海绵窦段的假性动脉瘤，6例是用球囊、Fibered GDC把TCCF和动脉瘤闭了但保持颈内动脉通畅，1例经脑缺血耐受试验后同时闭了颈内动脉、动脉瘤和TCCF（另1例术前载瘤动脉远端已不显影）。

  对于头颈部的创伤性假性动脉瘤这一常见病，经血管内介入栓塞是一种安全有效的方法，近年，随着带膜支架及液体栓塞剂Onyx及3D血管造影机的推广使用 ［7～9］ ，将使血管内介入治疗创伤性假性动脉瘤有更大的发展前途。    　　参考文献    　　1游箭，牟玮，陈伟，等.假性动脉瘤的影像诊断及介入治疗［J］.第三军医大学学报.2002，24（6）:648-650.    　　2Schoder M，Prokop M，Lammer J.Traumatic injuries:imaging and   intervention of large arterial trauma［J］.Eur Radiol，2002，12（7）:1617-1631.

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