颈臼成形术治疗晚期全髋关节结核
发表时间：2009-06-18 浏览次数：888次
作者:武作河,崔凤荣,安仲军
作者单位：154007 黑龙江佳木斯，佳木斯市胸科医院
髋关节结核是较常见的疾病，在下肢关节结核发病率占第一位，我院自1998～2000年用病灶清除+颈臼成形术治疗晚期全髋关节结核320例，取得了较好效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组320侧295例中，双髋25例，左侧130例，右侧140例，男160例，女135例；年龄最小18岁，最大56岁，平均28岁；农民占80%。有脓肿210例，有瘘孔27例，合并其他部位结核97例。头关节面破坏者60例，股骨头破坏，轮廓消失者182例，头全部破坏、颈部分破坏38例，下肢短缩2 cm以上者142例，全部病人髋臼均有不同程度破坏，有5例中心脱位，术前化疗4周，皮牵引2～4周。
1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉，s-p切口，不切断股直肌反折头，十字切开关节囊，脱位要小心，防止发生病理骨折，彻底清除病灶，髋臼用磨钻尽量磨平，去除骨质不要太多，厚度为0.2 cm。头颈成形：有头残存者，半残端周围切除与颈粗细一致，末端最好修成半圆形或弧形，休整的长度等于或略长于股骨头，最好为3 cm，最后将残端锉平，复位，关节各方向活动功能满意，闭合切口。
术后髋外展30°，内旋5°中立位皮牵引，对于双髋者，一侧完成后，2周后行对侧手术，有8例病人同时手术，术后3日内行骨盆兜包扎，加压止血，防止脱位，3周后床上牵引下屈伸功能练习，开始牵引为小重量，逐渐加大，6周后下地不负重行走，8周后负重行走，术后化疗9～12个月。
2 结果
2.1 疗效判定 优：关节不痛，关节屈曲接近正常，屈曲度80°以上，无跛行，行走正常，下肢缩短小于2 cm，对劳动无影响。良：关节活动较多后出现疼痛，关节屈曲度30°～80°，轻度跛行，短缩2～3 cm，可参加一般的劳动。差：关节活动疼痛，屈曲度30°以下，短缩3 cm以上，严重跛行，可生活自理。无效：与术前相比无变化。
2.2 治疗结果 本组320侧，随访时间最长14年，最短2年，平均4.7年，优260侧，良38侧，差22侧，优良率93%。保留颈长度2.5～3.0 cm，髋臼破坏不重，优246侧，良20侧，髋臼破坏重，颈长度小于2.5 cm，优14侧，良8侧，差22侧，8侧皮肤切口感染，12侧由于颈病变切除不彻底复发，余均一期愈合，无其他并发症。
3 讨论
3.1 术式比较 治疗晚期髋关节结核有许多方法，最古老的办法，是关节融合术，虽在增加关节稳定性方面有独到之处，但由于失去了关节的正常活动，给生活带来不便，不被人接受［1］。股骨头颈切除粗隆下截骨术虽然保留了部位关节功能，但患肢短缩，走路跛行，日久出现腰痛，近来应用全髋关节置换术，由于术后出现松动、下沉，补救方法少，年龄大可以，年龄小不宜选用，而且费用昂贵［2］。
颈臼成形术最大的优点是恢复关节活动功能，关节稳定性好，肢体短缩不重，不需矫形，对于短缩2 cm由于骨盆代偿，可解决跛行，而且手术操作简单，无并发症，本组优良率为93%，是简便可行的手术，为骨结核治疗开辟新路。
3.2 术前术后注意的问题
3.2.1 抗结核治疗 术后用药是术前的延续，术后用药达9～12个月以上，尤其是合并其他结核的患者，药物治疗的原则是：早期、联合、适量、规律、全程。可防止复发。
3.2.2 手术时机 一般状态好转，疼痛明显减轻，脓肿不在继续扩大，体温恢复正常，血沉不快，X线前后对比，病变基本稳定，关节结核病灶局阴，死骨分离清楚。
3.2.3 手术操作 术中病灶清除彻底，防止复发，直接关系到手术的成败，头颈不要保留太多最宜为3 cm，尤其是对病骨，要全部切除，术毕用碳酸氢钠溶液冲洗，碱化关节腔，杀灭残存的结核菌。关节腔内置负压引流管，引流48～72 h，对有脓肿的病人，效果好。
3.2.4 术后功能练习 关节活动恢复的多少，常与病人术后功能锻炼的好坏有直接的关系，有些病人手术做得好，但由于关节长期不活动，结果形成强直或者由于不刻苦，致关节活动度停滞不前，必须强调正确指导及鼓励病人功能练习，如能配合CPM效果更佳，对于中心型脱位，要3个月以后下地活动。
【参考文献】 1 陆裕朴.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1993，1408-1409.
2 赵炬才，张铁良.髋关节外科学.北京：中国医药科技出版社，1992，289-292.
