颅脑损伤双瞳散大的救治

作者：董介远，朱志安，龚德山，王社全，姚文林

作者单位：1 441000 湖北襄樊，襄阳区人民医院脑外科 2 201900 上海，上海交通大学医学院附属第三医院脑外科     摘要】  目的 对136例颅脑损伤双瞳散大患者的救治进行探讨。方法 总结我院1998年1月～2005年12月收治的136例颅脑损伤双瞳散大患者的临床救治经验及预后情况。结果 136例中存活47例（35%），死亡89例（65%），非手术治疗42例，全部死亡，恢复良好18例（13%）。结论 瞳孔散大距离手术的时间在治疗及预后中起到了关键性作用，脱水后瞳孔是否回缩，血肿的类型，术中是否出现急性脑膨出，有无严重的复合伤或器质性病变，患者的年龄与体质，对患者预后亦有重要作用。

   【关键词】  颅脑损伤；双侧瞳孔散大；治疗；预后

    重型颅脑损伤，以其高死亡率、伤残率，居所有外伤之首。在交通事故和工伤事故及打架斗殴中，重型颅脑损伤约占颅脑伤的20%。由于原发脑损伤过重、伤后脑急剧的出血压迫生命中枢，昏迷后脑脊液漏、呕吐引起窒息等因素，其死亡率超过50%，其中颅脑损伤伴有双瞳散大的枕骨大孔疝患者死亡率超过80%，一直是神经外科救治研究的重点。近年来，虽然重型颅脑损伤救治水平有所提高，但重型颅脑损伤患者死亡率仍较高，本组死亡率达65%，恢复良好仅18%，其中一部分颅脑损伤伴有双瞳散大的枕骨大孔疝患者经过神经外科医生努力救治后挽救了生命，取得了较好的生存质量。现总结湖北襄阳人民医院1998年1月～2005年12月收治的136例颅脑损伤双瞳散大患者的救治临床经验及预后情况进行回顾分析如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组共136例患者，男94例，女42例，男女比值2.2∶1，年龄4～76岁，平均35.5岁，车祸伤78例，坠落伤36例，打击伤22例。

    1.2  治疗方法  所有患者入院行脱水治疗，大骨瓣开颅手术治疗94例，术后即行气管切开、监测血氧饱和度。非手术治疗42例，均因生命体征明显紊乱，呼吸、循环衰竭或单纯脑干损伤，弥漫性轴索损伤而放弃手术，多数在24 h内死亡。脱水方法是入院后立即静推20％甘露醇（1～2 g/kg），观察瞳孔变化，同时行头颅CT扫描。

    2  结果

    136例中存活47例（35%），良好18例（13%）。136例患者中死亡89例（65%），非手术治疗42例，全部死亡；手术治疗94例，死亡47例（50%）。手术距双瞳散大时间大于90 min 31例，死亡26例（84%），小于90 min 63例，死亡21例（33%），脑挫伤脑内血肿为主44例，死亡32例（73%），硬膜下血肿为主28例，死亡16例（57%）；硬膜外血肿为主22例，死亡8例（36%），术中出现脑肿胀44例，42例死亡，术前脱水后瞳孔回缩16例，死亡2例。GOS评分，存活47例（35%），其中植物生存9例（7%），重残9例（7%），中残11例（8%），良好18例（13%）。

    3  讨论

    瞳孔散大是判断颅脑损伤病情发展和预后的显著标志，双瞳散大是病情发展的濒死阶段，进一步发展即是脑死亡，据试验结果，双瞳散大持续90 min是接近意识不可逆时限，持续3 h是接近呼吸功能不可逆时限［1］，所以救治过程争分夺秒。

    3.1  影响预后因素  （1）双侧瞳孔散大持续时间：本组双侧瞳孔开始散大至手术时的持续时间小于90 min 63例，成活42例（67%）；手术距双瞳散大时间大于90 min 31例，成活5例（16%）；说明双侧瞳孔散大持续时间越长，预后越差，双侧瞳孔散大到治疗时间长短甚至可以起到决定性的作用。（2）脱水后瞳孔是否回缩：术前脱水后瞳孔回缩16例，死亡2例（13 %）;脱水后瞳孔未能回缩120例，死亡87例（73%）。说明脱水后瞳孔回缩和患者的预后有重要关系。如果注射后瞳孔能缩小，说明瞳孔散大时间不长，颅内压越过极限值时间短，脑干受压不严重，其功能可能恢复，此患者应及时手术，预后较好；如注射后瞳孔未缩小，说明脑干受压严重，脑干功能难以恢复，预后极差，即使手术治疗，意识也难以恢复。（3）脑损伤的类型：脑挫伤脑内血肿为主44例，死亡32例（73%），硬膜下血肿为主28例，死亡16例（57%）；硬膜外血肿为主22例，死亡8例（36%）。说明单纯的硬膜外血肿死亡率最低，脑挫伤形成的硬膜下血肿次之，死亡率最高的是广泛脑挫伤脑内血肿。单纯脑干损伤，弥漫性轴索损伤是目前手术方法难以处理的高危区，一般现阶段仍多采用非手术治疗。本组136例患者中非手术治疗42例，9例为单纯脑干损伤，弥漫性轴索损伤，33例因伴随中枢性呼吸衰竭而放弃手术。单纯颅内血肿，单侧或局限性脑挫裂伤所致的双侧瞳孔散大经积极治疗有时可获较好结果。（4）严重的复合伤与年龄：颅脑损伤时约有30％合并其他部位损伤，如液气胸、胸腹腔脏器破裂、腹膜后血肿、骨盆骨折等，常发生休克。实验研究表明，休克可使脑挫伤区域脑血流量更加减少，加重脑的病理改变，故病情将急剧变化，并与大剂量脱水产生治疗上的矛盾，因而预后较差。年龄：老年人各器官发生退行性变，代偿能力差，较其他年龄组更易发生应激性溃疡、肺部感染、肾衰竭等并发症，本组年龄>70岁者8例，全部死亡，说明死亡率随年龄的增加而增加。

    3.2  治疗体会

    3.2.1  保持呼吸道通畅  此类患者大多脑干受压，吞咽、呛咳反射消失，颅底骨折口鼻出血，呕吐极易造成误吸、窒息死亡，保持呼吸道通畅是极为重要的，可行气管插管、气管切开，环甲膜穿刺等治疗。

    3.2.2  脱水剂的运用  大剂量甘露醇及速尿脱水也是抢救的关键。脱水方法是入院后即静脉推注20％甘露醇250～500 ml（1～2 g／kg）。能迅速降低颅内压，提高脑灌注压和脑血流量［2］。一部分患者会在脱水剂运用后出现一侧瞳孔回缩或双侧瞳孔回缩，说明双瞳散大时间不长，脑干功能有可能恢复，并且为手术争取了时间。若患者出现中枢性循环衰竭，血压低，或合并严重的复合伤：腹腔脏器破裂、血胸、骨盆骨折等导致休克，将产生治疗上的矛盾，最终预后凶险。

    3.2.3  CT检查  为及时手术降低颅内高压，术前如能定位，不必行CT检查，如不能定位，在不延误手术时机的情况下，应做头颅CT，为决定手术方式提供依据，CT可排除单纯脑干损伤或弥漫性轴索损伤的手术。

   3.2.4  手术方式  第一时间放出积血是首要任务。如果CT发现血肿较为集中，如硬膜外血肿可用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针钻颅，穿刺抽吸血肿，可能抽吸血肿后瞳孔回缩，暂时缓解了颅内高压危象，为手术争取了时间。开颅前如发现是硬膜下血肿，可切开头皮3 cm，颅骨钻孔，挑开硬膜放血。标准大骨瓣开颅减压是非常有必要的，这样可以清除几乎全部幕上的血肿，并可充分减压，骨窗应显露额颞顶叶，并应尽量显露额叶、颞叶底面，即咬骨直至颅底，有利于脑疝复位，所有此类病例均应去骨瓣减压。术中脑肿胀，脑膨出，以至于弃置骨瓣都难以缝合的情况，此类患者术中最为常见。处理方法：皮瓣、骨瓣足够大，大的骨窗可充分的缓解压力，大的皮瓣具有更好的延展性。硬外血肿清理完毕后，硬膜上先切开约2～3 cm，可放出硬膜下积血，并可观察脑压情况，若估计有脑膨出可能，予以过度换气，脱水可降低一定的颅内压，同时处理好头皮，为及时关颅做好准备，再打开硬膜，清除硬膜下及脑内血肿，这样较一次剪开出现脑膨出以至头皮都难以缝合而清除脑组织要好得多。必要时行内减压，可有目的行颞极额极的切除。

    3.2.5  防治并发症  此类患者即使术后能生存并发症发生率也是很高的，肺部感染、应激性溃疡最为多见，尽早鼻饲营养液，早期运用胃黏膜保护剂。并且监测血电解质酸碱平衡，保持内环境稳定。

    颅脑损伤双瞳散大死亡率是很高的，即使存活大多生存质量差，有报道死亡率80%［3］，本组死亡率达65%，恢复良好仅18%，说明其中一部分有抢救价值，瞳孔散大距手术的时间，脱水后瞳孔是否回缩、血肿类型、有无严重的复合伤、术中有无脑膨出、患者年龄等因素影响了双瞳散大患者的预后。

【参考文献】  1 张远征，段国升，张纪.急性颅内压增高所致双侧瞳孔散大意识和呼吸功能不可逆的时限实验研究.中华神经外科杂志，1987，3：214-215.

2 诸葛启训，陈伟建，吴道森，等.重型颅脑损伤及双侧瞳孔散大病人的临床CT 预后.中华神经外科杂志，1996，5：304-306.

3 刘敬业，吴达石，靳永恒，等.急性颅脑损伤453例临床分析.中华神经外科杂志，1995，11：141.