颈前路钛板加钛网固定术后早期稳定性的观察

作者：周盛源，张立岩，王济纬，魏尧森，陈日勇，徐建军

【关键词】  颈椎病；钛板；钛网；稳定性

　　摘要：目的 观察半限制型钛板加钛网在颈椎前路减压融合术后早期的稳定性。方法 对52 例确诊为颈椎病的患者进行颈椎前路单椎体次全切减压融合术，均用半限制型钛板(CSLPVA或ZEPHIR颈前路钢板)固定，其中22 例行钛网植骨，30 例行自体髂骨块植骨。术前、术后分别摄正侧位、动力位X线片，观察钛网、植骨块、锁定钢板系统有无塌陷、松动等不稳定情况。对术后2个月以内二者稳定的差异行χ2检验。结果术后2个月以内，22 例行钛网植骨融合病例中出现不稳定的有6 例，30 例行自体髂骨块植骨融合病例中出现不稳定的有1 例。用χ2值进行连续校正检验，说明髂骨植骨块和钛网治疗在术后2个月内稳定性的差异有统计学意义(P＜0.05)。术后2个月以后未见新增不稳定病例，经6～18个月(平均9.4个月)随访，所有病例均获得融合。结论半限制型钛板加钛网内固定治疗颈椎病，在术后早期较易发生钛网塌陷和半限制型钛板固定系统松动。

　　关键词：颈椎病；钛板；钛网；稳定性

　　Study of Early Stability after ACDF with Dynamic Plates and Titanium Surgical Mesh

　　ZHOU Shengyuan， ZHANG Liyan， WANG Jiwei， et al

　　(Department of Orthopaedics， Lishui People′s Hospital， Lishui 323000， China)

　　Abstract： Objective To study the early stability of fuse on segment after anterior cervical decompression and fusion (ACDF) with the titanium surgical mesh and dynamic plates. Methods52 cases of cervical spondylosis treated with onelevel anterior decompression， fusion and internal fixation with dynamic plates (AOCSLPVA or ZEPHIR plate) were included， 22 cases with titanium surgical mesh， 30 cases with iliac bone autograft. Preoperative， immediate postoperative and postoperative radiographs were taken， the instability (subsidence and/or loosing) of titanium surgical mesh， iliac bone and dynamic plates were observed， and the result during followup 2 months was compared statistically with χ2 test (chi square test). Results6 cases with titanium surgical mesh and 1 case with iliac bone autograft were instability within 2 months. There were significant differences in restoring early stability after ACDF (P＜0.05). No further instability were found in all cases after 2 months. Through 618 months (9.4 months in average) followed up， all cases obtained solid fusion. Conclusion Dynamic plates with iliac bone autograft is better than titanium surgical mesh in restoring early stability of fusion segment.

　　Key words： cervical spondylosis； dynamic plates； titanium surgical mesh； stability                                                                                              　　随着对颈椎病的进一步认识和手术器械、材料的发展，颈椎病的手术治疗方法逐渐被广泛的接受。颈椎前路减压融合术因其减压彻底、对颈椎活动影响小、手术成功率高、效果良好，已在我院开展多年。目前钛网已在颈椎前路减压融合术中广泛应用，颈前路锁定钢板加钛网治疗颈椎病的疗效已得到广泛认可。我们在2003年开始应用颈前路半限制型钛板，如CSLPVA、ZEPHIR颈前路钢板和钛网治疗部分颈椎病患者。从术后随访的情况，通过与自体髂骨块加半限制型钛板在颈椎前路减压融合术后早期稳定性的临床观察对比，来了解半限制型钛板加钛网临床治疗颈椎病的价值。

　　1 资料和方法

　　1.1 病例选择选用2003年1月至2005年10月在本院确诊的颈椎病病例，其中行颈前路单椎体次全切减压融合术，用颈前路半限制型钛板(ZEPHIR或CSLPVA内固定系统)［1］治疗患者共63 例，随访共52 例。其中22 例行钛网植骨融合，男10 例，女12 例；年龄35～80 岁，平均56 岁；C4次全切6 例，C5次全切10 例，C6次全切6 例。30 例行自体髂骨植骨融合，男15 例，女15 例；年龄40～82 岁，平均58 岁；C4次全切6 例，C5次全切18 例，C6次全切6 例。

　　1.2 手术方法全部病例手术均由本院脊柱外科组实施完成。手术采用气管内插管全身麻醉。选择前路途径，采用颈前横切口，行单椎体次全切、相邻椎间盘切除减压。在椎体撑开器辅助下完成前路彻底减压、恢复颈椎的生理曲度。用次全切除的椎体骨填满钛网或取同侧三面皮质髂骨块，根据术中C臂X线所示颈椎的屈度，修剪钛网或髂骨块略呈平行四边形，以增加与终板的接触面积，植入减压节段，安放ZEPHIR或CSLPVA半限制型钛板固定，获得即刻稳定。24 h后在颈托保护下逐渐坐立行走等日常活动，8～12周后根据X线复查骨质融合、稳定情况去除颈托。

　　1.3 影像学检查术后行颈椎正侧位、动力位X线检查，观察有无钛网下沉、移位，半限制型钛板、单皮质螺钉松动等不稳定表现。

　　1.4 统计学处理本组52 例术后2个月内根据固定系统松动，钛网、髂骨块移动及塌陷等不稳定例数和稳定例数采用χ2检验，χ2＝4.31，u＝1，χ20.05(1)＝3.84，χ2＞χ20.05(1)，则P＜0.05，说明术后2个月内髂骨植骨块和钛网治疗的稳定性差异有统计学意义(见表1)。

　　表1 术后2个月内钛板加髂骨和钛板加钛网治疗稳定性的比较   略

　　2 结果

　　经6～18个月的随访，术后2个月内，22 例行钛网植骨融合的病例中出现不稳定6 例，钛网塌陷和锁定钢板均松动脱出1 例(C4 1 例)，钛板松动脱出2 例(C5、C6各1 例)，钛网下沉3 例(C5 2 例、C6 1 例)。30 例行自体髂骨植骨融合病例中出现钛板松动1 例(C51 例)。钛网组钛板松动脱出的4 例患者年龄68～80 岁(平均74.25 岁)，钛网下沉的2 例年龄55～78 岁(平均66.5 岁)。髂骨块组钛板松动脱出的1 例患者65 岁。所有松动病例中，螺钉与钢板锁定良好，无断裂、脱出等现象。术后2个月以后未见新增松动不稳病例。所有松动不稳病例继续予颈托制动，术后12周动力位X线片检查未见明显不稳定表现，去颈托制动。经6～18个月随访(平均9.4个月)，所有病例均获得融合。所有患者颈椎减压后神经症状有消失或不同程度改善，不稳定的7 例患者中3 例有颈肩部酸痛症状，2 例有吞咽困难症状(均为钢板松动脱出的患者)，1 例钛网下沉的患者有颈部酸痛等不适主诉。男性患者，75 岁，C4椎管狭窄，C3/4、4～5椎间盘突出，骨质增生，诊断为脊髓型颈椎病。给予C4椎体次全切，相邻椎间盘切除减压，钛网植骨支撑融合，ZEPHIR钢板内固定。术后症状体征缓解明显，X线检查见钛网和ZEPHIR内固定系统位置良好，MRI复查见颈椎减压彻底。术后6周因颈部酸痛、吞咽异物感复诊，颈椎正侧位X线检查见颈椎序列变直，钛网下沉，ZPEHIR系统整体向外脱出，未见螺钉断裂、从锁定钢板脱出。继续给予颈托制动，减少活动，软食流质饮食。12周后复查，未见钛网下沉和ZEPHIR系统脱出进一步加重，去颈托保护，16周后复查情况稳定，颈部酸痛、吞咽异物感有改善。

　3 讨论

　　3.1 颈椎前路减压融合术后早期稳定性的重要性颈椎病手术治疗的目的是为了解除颈髓神经的压迫，恢复颈椎的稳定性，维持椎间的高度，从而获得颈椎正常的生理曲度及与颈髓相适应的椎管容量，挽救颈髓残留的功能，利于颈髓神经功能的修复，阻止病情进一步加重［2］。颈椎管脊髓彻底减压后，恢复颈椎的稳定性尤为重要，颈椎稳定性是维持颈髓彻底减压效果的保证。根据我们观察，颈椎次全切融合以后颈髓减压节段处于稳定状态，钛网和髂骨块在保持颈椎稳定性上无明显差别。但在早期(根据我们观察，一般在术后2个月内，填满碎骨的钛网、髂骨植骨块与上下椎体终板植骨面未能完全融合)，颈椎前路钢板应与前方的支撑骨块(或填满碎骨的钛网)共同分担颈椎活动载荷，颈椎前路钢板、植骨块与颈椎构成一个牢固的整体，得以保证植骨块的融合。实际上，所有前路颈椎结构的失败及序列紊乱均与前方骨块塌陷或椎体塌陷有关［3］。

　　3.2 颈前路半限制型钛板的特点本组所有观察病例选用的ZEPHIR和CSLPVA锁定钢板均为颈前路半限制型钛板。半限制型钛板的设计理念有别于Casper双皮质螺钉钢板及Orion、CSLP等锁定钢板。半限制型钛板在保证整体分担颈椎力学负荷的同时，允许螺钉与钢板之间旋转微动，来达到对植骨块(填满碎骨的钛网)的加压，减少应力阻挡，更有利于融合，并能防止钢板下发生骨质疏松。另外手术过程中半限制型钛板单皮质螺钉植入的角度范围更广，更利于手术操作。从理论上分析，颈前路半限制型钛板固定系统在植骨块或钛网未与终板融合前，是允许固定节段微动的，其早期稳定性强度比颈前路锁定钢板或双皮质钢板固定要低。我们行锁定钢板加钛网或髂骨块治疗单节段、多节段颈椎减压融合术的近百例患者中，早期仅见1 例钢板松动脱出，这提示在维持早期稳定性方面，锁定钢板系统要优于半限制型钛板系统。但锁定钢板加髂骨块组和半限制型钛板加髂骨块病例组相比，其早期稳定性又无明显统计学差异。因此，应用半限制型钛板配合自体髂骨块还是安全可靠的。

　　3.3  钛网下沉的原因及对策

　　3.3.1  选择合适的患者一般有如下情况的患者行钛网支撑融合要慎重：a)经济条件不允许，不能承受钛网费用，应首先选用自体髂骨植骨。三面皮质骨髂骨块的植入技术比较成熟，一般在恢复颈椎生理曲度的同时均能保证足够融合接触面，得以保证植骨块的融合；b)有骨质疏松者。该类患者椎体终板薄弱，易塌陷。椎体松质骨成骨性差、融合时间长，不融合可能性大。钛网融合面对终板有一定的切割作用，尤其在用多轴向钢板允许钛网和椎体终板微动的情况下，易穿透终板而下沉，甚至造成手术失败［4～6］；c)依从性较差的患者。他们不能执行严格的颈椎制动和随访复查。颈前路减压植骨融合手术创伤小，一般患者住院时间在1～2周之间。部分依从性较差的患者，在没有医护人员监督的情况下会过早地行不恰当的颈部活动，尤其半限制型钛板固定的患者，易导致钛网下沉、内固定松动、脱出。根据我们的经验，术后颈部制动、功能锻炼的宣教很重要；d)两个椎体及以上次全切减压的患者。由于钛网不能和有微动的半限制型钛板固定系统形成一个牢固的整体，又因钛网塑形困难，不能有效分担力学负荷，钛网植骨融合时间长等原因，容易引起钛网下沉、固定系统松动，不建议用钛网。

　　3.3.2 术中处理a)终板处理要恰当。不能破坏终板，终板的完整是早期钛网牢固支撑的保证；b)术中钛网的修剪。根据C臂机透视结果，尽量恢复颈椎正常的生理曲度，按此修剪钛网，同时获得较大的融合接触面。因为修剪的钛网残端锋利，术中要将钛网融合面磨平，避免在固定节段微动时反复切割并穿破终板［6～8］；c)锁定钢板前要适当纵向加压，增加固定节段的早期稳定性。

　　3.3.3 术后严格制动和密切随访在术后早期给予严格颈椎制动，一般指坐立、行走活动、睡眠时要有颈托保护，在不影响呼吸和吞咽的情况下，允许颈托和皮肤之间能塞进一指为宜。术后早期随访间隔要短，如有条件一般2周一次，出现颈部酸痛、吞咽异物感、吞咽困难时要及时行X线检查。根据我们的观察，早期发现，早期加强制动，均能阻止松动、不稳进一步加重。

　　3.4  颈前路半限制型钛板加钛网的应用价值融合良好的患者，用颈托制动保护8～12周后逐渐开始颈椎活动锻炼，术后随访未见颈椎生理曲度明显异常、活动明显受限、半限制型钛板和钛网松动、下沉等表现。在所有早期固定松动的患者，给予颈椎严格制动后，植骨块和钛网均能融合，但部分患者有颈椎生理弧度的改变，早期发现颈椎钛网下沉。只要固定系统不再脱出，因为有固定螺钉限制(虽然螺钉和钢板之间存在旋转微动)，一般也能限制钛网下沉，当钛网边缘与螺钉接触后，因螺钉阻挡将不再下沉。再由于钛网本身不会被吸收重建，不存在自身高度的丢失，因此融合后椎间高度的丢失要少于髂骨块。所以，在稳定后维持椎间高度方面，钛网要优于髂骨块。另外，取自体髂骨后，供区有一定的并发症，应用钛网后可避免这一顾虑［7］。根据上述，在能维持早期稳定的情况下，应用钛网较髂骨块还是有其优点。颈前路减压融合术中，应用的半限制型钛板和钛网较易出现松动、下沉等不稳定表现。由于髂骨块的融合面较广及没有对终板的切割，在早期稳定性方面，自体髂骨植骨要优于钛网(见表1)。根据我们的经验，严格把握手术适应证及术中、术后合理治疗处理，行半限制型钛板加钛网治疗的患者，基本能获得满意的治疗效果。

　　参考文献：

　　［1］孙宇.颈椎病外科治疗中手术方式选择［C］.北京大学第三医院骨科脊柱外科学习班论文集，2005：1516.〖1〗

　　［2］贾连顺，李家顺.颈椎外科手术学［M］.上海：上海远东出版社，2001：139.〖1〗

　　［3］胡有谷，党耕町，唐天驷.脊柱外科学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2000：135.〖1〗

　　［4］徐建伟，陈德玉，贾连顺.颈前路椎体次全切钛网植骨钛网裁切技术探讨［J］.中国矫形外科杂志，2003，11(5)：257259.〖1〗

　　［5］徐建伟，贾连顺，陈德玉，等.颈椎前路椎体次全切除钛网植骨早期塌陷探讨［J］.中国矫形外科杂志，2002，10(13)：12671269.〖1〗

　　［6］郭永飞，陈德玉，徐建伟，等.颈前路钛网植骨融合术后钛网沉陷的原因分析［J］.中国脊柱脊髓杂志，2005，15(7)：409413.〖1〗

　  ［7］吕碧涛，袁文，徐蕾，等.钛网和自体髂体块在颈椎前路减压融合中应用的对比性研究［J］.中国脊柱脊髓杂志，2004，14(7)：1518.

　　作者简介：周盛源(1976－ )，男，主治医师，浙江省丽水市人民医院骨科三病区，323000。

　　(浙江省丽水市人民医院骨科三病区，浙江 丽水323000)