颈椎外伤后的发热原因及处理方法

作者：孙娟1，杜文君1，孙振辉1，江汉1，田铮巍1，王沛2，马信龙2，郑永发2

作者单位：1.天津市人民医院骨科，天津 300121；2.天津医科大学总医院骨科，天津 300052           【摘要】  目的 探讨颈椎外伤后发热的原因及其处理方法。方法 回顾性分析了298 例颈椎外伤患者的临床资料。结果 经调查发现298 例患者中发热患者87 例，占全部病例的29.2％，其中坠积性肺炎17 例，泌尿系感染12 例，褥疮感染5 例，伤口感染5 例，脑膜炎3 例，植物神经功能紊乱20 例，药物热15 例，贫血2 例及吸收热8 例。颈椎外伤患者并发发热的发生率与脊髓损伤程度有关。结论 颈椎外伤患者发热的发生与坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮感染、伤口感染、脑膜炎、植物神经功能紊乱、药物热、贫血及吸收热有关，及时查明发热原因，采取相应措施可避免病情加重。ASIA运动评分与颈椎外伤患者发热的发生有相关性。　　

    【关键词】  颈椎外伤；发热；并发症

　　发热在脊柱脊髓损伤尤其是颈脊髓损伤患者中较为常见，高热或长时间发热容易引发脱水或脑水肿等严重并发症。由于发热原因较多且一部分颈椎外伤患者发热原因不明，给临床治疗带来一定困难。作者回顾性分析本院收治的颈脊髓损伤患者发热的临床发生及治疗情况，旨在探讨脊柱脊髓损伤患者发热的病因、预防及治疗对策。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组共收治颈椎外伤患者298 例，其中男性223 例，女性75 例；年龄36～69 岁(平均48.5 岁)。223 例患者采用手术治疗，其余75 例患者采用非手术治疗。住院时间1～292 d，平均52 d。

　　1.2  脊髓损伤情况  298 例患者均有不同程度脊髓损伤，根据美国脊柱损伤协会制定的ASIA脊髓损伤运动功能评分(ASIA motor score，AMS)，详细记录所有患者的ASIA评分。将入院时ASIA运动评分的分数值作如下分组：低于6分为Ⅰ组，共57 例；6～12分为Ⅱ组，共45 例；12.5～49.5分为Ⅲ组，共78 例；50分及以上为Ⅳ组［1］，共118 例。

　　1.3  治疗方法  所有患者均排除心肺功能不良、严重胸腹外伤、脑外伤等疾患，其中手术组223 例术前再次严格按照ASIA神经系统查体的方法，明确损伤节段，详细记录并和影像学资料进行比较。手术组发病至手术时间平均为3 d。其余75 例采用非手术治疗，包括颈部制动、激素冲击、脱水、神经营养等药物治疗。

　　1.4  评价标准  脊髓损伤评价采用美国脊柱损伤协会第5版标准(ASIA，2000年)，发热的诊断标准采用人民卫生出版社《诊断学》第5版标准。临床上根据体温将发热分为四度：a)38℃以下为低热；b)38.1～39℃为中度热；c)39.1～(40～41)℃为高热；d)高于40～41℃为超高热［2］。

　　表1  颈椎外伤患者发热原因及与发热程度的关系　略

　　1.5  统计学方法  我们采用ASIA评分标准(100分法)评定，患者的一般资料以及所有随访数据全部录入计算机并采用SPSS 8.0统计软件包进行统计分析。

　　2  结    果　　　　298 例颈椎外伤患者中并发发热患者87 例，占全部病例的29.2％。颈椎外伤至发热开始时间为(5.8±3.2) d。首次出现发热体温为(38.2±0.5) ℃。颈椎外伤患者并发发热的发生率与脊髓损伤程度有关，颈脊髓损伤程度越重发热发生率越高。经调查发现87 例发热患者的病因不同，发热程度亦有不同(见表1)。应用抗生素、激素、解热镇痛剂及中药制剂，必要时物理降温。患者伤后随访10～32个月，发热消失55 例，仍有发热者32 例。发热的发生与ASIA评分有关，随着ASIA评分的降低，患者发热的发生率逐渐增加(见表2)。卡方检验显示，Ⅰ、Ⅱ组间发热发生率无显著性差异(P＞0.05)，Ⅰ、Ⅲ组间(P＜0.01)，Ⅱ、Ⅲ组间(P＜0.01)，Ⅲ、Ⅳ组间(P＜0.01)均有显著性差异。

　　表1  入院时ASIA评分与发热发生率的关系　略

　　3  讨    论

　　3.1  颈脊髓损伤患者并发发热原因及临床表现

　　3.1.1  感染性因素  坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮感染、伤口感染及脑膜炎是颈脊髓损伤患者常见的感染性因素所致发热原因。其中坠积性肺炎、泌尿系感染及褥疮感染是长期卧床患者较为常见并发症，发热一般在伤后1～3周出现，临床表现多为稽留热或驰张热。伤口感染及脑膜炎是手术组患者术后并发症，伤口感染患者发热一般在手术后5～7 d出现，临床表现多为稽留热、驰张热或间歇热［3］。但在住院患者中由于使用各种治疗方法，如抗生素、解热药物及糖皮质激素类药物的应用及物理降温等，都可干扰发热的规律使之变得不典型，因此临床上最为常见的为不规则热型。

　　3.1.2  非感染性因素  植物神经功能紊乱、药物热、贫血及吸收热是颈脊髓损伤患者发热常见非感染性因素。植物神经功能紊乱一般于伤后3～12 h出现，临床表现多为稽留热，体温常高于39℃或更高，患者在损伤平面以下皮肤失去植物神经调节功能：皮肤干燥、不排汗。药物热一般见于使用头孢类抗生素患者中，此类患者药物皮试阴性，在使用头孢类药物过程中即可发热，常伴皮疹，体温常高于39℃，停用2～5 h后体温逐渐恢复正常。贫血和吸收热患者一般表现为持续低热，体温波动于37～38℃之间。

　　3.2  颈脊髓损伤患者发热治疗方案

　　3.2.1  感染性因素  a)坠积性肺炎：此类患者应及时排痰，尤其在卧床不能坐立期间注意翻身拍背，鼓励患者咳痰，同时行痰培养＋药敏试验，应用敏感抗生素［4］；b)泌尿系感染：鼓励患者多饮水、多排尿，对于尿潴留患者导尿时严格无菌操作，及时复查尿常规。发现泌尿系感染时行尿培养＋药敏试验，应用膀胱药物冲洗及敏感抗生素［5］；c)褥疮感染：褥疮的发生由护理不当引发，对于这些患者应加强护理、创面清洁换药刺激新鲜肉芽组织生成，同时可应用防褥疮气垫床防止褥疮进一步加重。一旦出现褥疮感染行创面分泌物培养＋药敏试验，应用敏感抗生素；d)伤口感染：伤口清洁换药、充分引流脓液，必要时打开伤口引流，同时行脓液培养＋药敏试验，应用敏感抗生素；e)脑膜炎：一旦出现此类并发症后果不堪设想，本组3 例脑膜炎患者中2 例经抢救无效死亡，因此应及时观察患者有无脑膜刺激征，一经发现及时足量应用有效抗生素避免病情进一步恶化。由于脑膜炎患者多为经伤口感染直接传播所致，因此及时发现并治疗伤口感染在脊柱外科领域显得尤为重要［6］。

　3.2.2  非感染性因素  a)植物神经功能紊乱：此类患者为颈脊髓损伤后植物神经调节功能紊乱所致，应用解热镇痛类药物甚至激素类药物后发热不见缓解，唯有应用冰袋物理降温或调低环境温度，如亚低温室治疗，但应同时避免患者出现低体温；b)药物热：查找致热药物并停用，发热常较快缓解；c)贫血：及时检查血常规以发现病因，经补血后发热缓解；d)吸收热：应用解热药物有一定效果。

　　3.3  颈脊髓损伤患者发热与ASIA评分相关性本组发热患者中ASIA评分越低发热发生率越高，且热度越高(见表2)。无论感染性因素或非感染性因素，发热随着患者截瘫程度的增加均有所增加。a)感染性因素：坠积性肺炎、泌尿系感染及褥疮是长期瘫痪患者三大并发症，截瘫平面越高，程度越重，发生率越高。尤其对于颈椎外伤患者往往二便功能障碍，临床表现为排尿困难，严重者需终身携带尿管，泌尿系感染在所难免。因此颈椎外伤患者防止出现卧床并发症是避免发热的关键。在颈椎外伤患者手术组中，伤口感染和脑膜炎发生率与ASIA评分无明显相关性。b)非感染性因素：植物神经功能紊乱临床中并不少见，尤其对于几乎颈脊髓横贯性损伤的患者，其ASIA低于12分(Ⅰ、Ⅱ组患者)。这些患者临床表现为损伤平面以下皮肤排汗功能丧失、体温调节功能障碍，患者往往在颈脊髓外伤后数小时出现难治性高热，应用解热镇痛类药物甚至激素类药物也不见缓解。对于此类患者唯有应用冰袋物理降温或调低环境温度，但应同时避免患者出现低体温。药物热往往出现于应用头孢类药物患者，实际上是药物过敏的一种反应，一旦出现应停用此类药物，其他尚无需特殊处理。贫血及吸收热常出现于手术组患者中，贫血患者常表现为低热，经补血后热退；吸收热一般在手术后1～2 d出现，持续3～7 d后体温恢复正常。　　

【参考文献】  　［1］ 郭险峰，关骅.脊柱脊髓损伤患者低钠血症的临床研究［J］.中国脊柱脊髓杂志，2003，13(6)：340343.〖1〗　　　　［2］ 卢洪洲，胡越凯，李广明，等.原因不明发热142例病因分析［J］.中华内科杂志，2005，44(6)：466467.〖1〗　　　　［3］ Lewandrowski KU，McLain RF，Lieberman I，et al.Cord and cauda equina injury complicating elective orthopedic surgery［J］.Spine，2006，31(9)：10561059.〖1〗　　　　［4］ Shatz O，Willner D，Hasharoni A，et al.Acute Spinal Cord Injury：Cardiovascular and PuImonary Effects and Complications［J］.Contemporary Critical Care，2005，3：19.〖1〗　　　　［5］ Esclarin DR，Garcia L，Herruzo C.Epidemiology and Risk Factors for Urinary Tract Infection in Patients with Spinal Cord Injyry［J］.Journal of Urology，2000，164：12851289.〖1〗　　　　［6］ Papadopoulos SM，Selden NR，Quint DJ，et al.Immediate spinal cord decompression for cervical spinal cord injury：feasibility and outcome［J］.J Trauma，2002，52(2)：323332.收稿日期：20060531