巨大型颈椎间盘突出的诊治及其与颈椎管内肿瘤的鉴别（附19例报告）
发表时间：2009-05-26 浏览次数：877次
作者：王明飞 倪斌 陶春生 王健
【关键词】颈椎间盘突出
颈椎间盘突出症在骨科并不少见，严重者椎间盘组织、相邻终板突入后方甚至突破后纵韧带向后进入椎管，形成巨大型颈椎间盘突出，并造成严重脊髓损伤。由于突出较大，该病易与颈椎管内肿瘤相混淆。自2001～2004年，本组共收治与颈椎管内肿瘤相似的巨大型颈椎间盘突出患者19例，报告并讨论如下。
1 临床资料
本组男6例，女13例；年龄26～48岁，平均35岁。病程2个月～2 a，平均5个月。引起巨大型颈椎间盘突出的诱因：明确有创伤后发病8例，无明显创伤史9例。慢性发病2例，均有颈肩痛病史。临床表现：颈肩痛16例，头晕12例，上肢麻木15例。下肢麻木10例，大小便障碍5例。上肢肌力减弱14例，下肢肌力减弱行走不稳9例。躯干、胸腹部束带感5例。四肢腱反射活跃或亢进15例，霍夫曼征阳性14例，巴宾斯基征阳性12例。单间隙椎间盘突出11例，其中C3、4椎间盘突出3例，C4、5椎间盘突出3例，C5、6椎间盘突出3例，C6、7椎间盘突出2例。两间隙突出8例，其中C3、4及C4、5椎间盘突出2例，C4、5及C5、6椎间盘突出3例，C5、6及C6、7椎间盘突出1例，C3、4及C5、6椎间盘突出2例。
19例病人中11例行颈前路椎体次全切减压、钛网植骨钢板内固定术，6例行单纯单间隙髓核摘除减压、取髂骨块植骨钢板内固定术，2例行髓核摘除减压、椎间融合器融合术。19例病人中14例术中见颈椎间盘髓核、软骨终板穿破后纵韧带进入椎管，12例有蒂连为一体，2例无蒂，呈数块游离，巨大突出物向间隙上下方挤压，甚至与硬膜囊粘连。5例病人未突破后纵韧带，但可见椎间隙上下两节椎体后纵韧带与椎体有分离，椎间盘组织及后纵韧带向椎管内移位，占据椎管范围较广，脊髓受压严重。术后病理均报告：退变髓核组织。
术后随访6个月～3 a，平均1 a 6个月，19例均获骨性愈合。其中11例颈肩痛全部缓解，四肢肌力和感觉功能接近完全恢复(均为急性发病)。不完全恢复7例(慢性发病1例，急性发病6例)，其中2例术前大小便障碍明显，术后束带感存在，均有小便费力或不能憋尿。1例慢性发病患者突出物有钙化，术后出现不全瘫，经保守治疗恢复到术前水平。
2 讨论
巨大型颈椎间盘突出以中心型多见。作者认为，颈椎退变是巨大型颈椎间盘突出的基础，本组病人均有不同程度的颈椎退行性变。随年龄增长髓核丧失一部分水分及其原有弹性，退变的颈椎间盘受轻微创伤即可引起椎间盘突出。当再度的伸屈、旋转，可随力量的大小，使突出的髓核穿过后纵韧带进入椎管内。突出的椎间盘组织压迫硬膜囊和脊髓，出现四肢感觉及运动减退、大小便障碍及行走不稳〔1〕。还有作者报道突出的颈椎间盘进入硬膜囊内，引起半切综合征〔2〕。
21 诊断与鉴别诊断
此组病人起病大多较迅速，一般病史较短，部分有创伤史，就诊时一部分患者症状并不明显，患者常以头昏、手指、前臂麻木就诊，临床需详细了解病史，做全面细致的查体和辅助检查，否则容易漏诊。查体则一般阳性体征明显，腱反射活跃或亢进，霍夫曼或巴宾斯基征阳性，但往往MRI所示的椎间盘突出程度并不严重不与体征成正比。
颈椎间盘突出症与颈椎管内肿瘤临床表现较为相似，两者均表现为脊髓压迫症，临床上不具特异性，影像学检查尤其是MRI检查成为鉴别诊断的重要手段〔3〕。MRI检查可以发现：颈椎间盘突出物与椎间盘信号相近，且大部分与椎间盘在水平面上有蒂相通，成“樟伞”状。而椎管内肿瘤压迫脊髓，在上下方形成两个“尖角”。但部分巨大型颈椎间盘突出病例突出髓核信号与椎间盘信号不尽一致，甚至远离原椎间隙，给诊断造成难度。此时，进一步行增强MRI检查具有重要意义，肿瘤可见有丰富血运，部分可见内部坏死灶，而突出椎间盘增强后无明显变化（图1、2）。尽管两病各有特点，但少部分患者从症状、体征、影像学检查上仍难以鉴别，此时宜手术鉴别。本组有2例术前无法明确诊断，术中及术后病理方明确论断。
本病一经确诊，应尽早手术治疗，彻底解除神经压迫，避免进一步损伤。颈前路椎体次全切减压、钛网植骨钢板内固定手术比较成熟，效果确定〔4〕，亦可根据病情选择单间隙髓核摘除减压、椎间融合器融合术。
22 手术注意事项
（1)详细的查体与阅片，以明确突出物的位置，部分患者突出椎间盘可以向上或向下移位。（2)病变平面的CT平扫有必要，排除后纵韧带骨化和突出物钙化。（3)术前应该预防性应用甲基强的松龙冲击，尽量减轻脊髓减压后缺血再灌注的损伤。（4)麻醉和摆体位时应注意避免过伸，防止脊髓损伤加重，麻醉最好在纤支镜下插管，以减少盲插时颈椎后伸带来脊髓损伤的风险。（5)椎体次全切时骨槽应尽量开大，以免突出物是颈椎肿瘤时无法完全切除。（6)必须探查后纵韧带，一般此类病人后纵韧带并无横断，仅有纵行劈裂，突出椎间盘通过裂孔进入椎管，打开后纵韧带，取出髓核后，必须用带钩神经剥离子在四周潜行探查，部分患者仍能取出游离的残留髓核。（7)术后处理同一般颈椎间盘突出症患者，最好行高压氧治疗促进症状恢复，本组仅1例巨大椎间盘突出患者手术后出现症状加重并不全瘫情况，经过高压氧治疗后已经恢复到手术前水平。
参考文献：
〔1〕侯铁胜，刘洪奎，贾连顺.颈椎间盘突出症的诊断与手术治疗［J］.第二军医大学学报,1997,18(6).
〔2〕 Iwamura Y,Onari K,Kondo S,et al.Cervical intradural disc herniation［J］.Spine,2001,26(6):698702.
〔3〕沈宁江，王书成，李建军.MRI论断颈椎间盘突出症［J］.颈腰痛杂志,1998,19(2)：112114.
〔4〕倪斌,贾连顺,肖建如,等.颈前路减压植骨钢板内固定术治疗脊髓型颈椎病的初步疗效［J］.中国脊柱脊髓杂志,2000,10(4)：212215.
作者单位：上海长征医院骨科，200003 电话：（021）63610109 E-mail:wangmingfei@sohu.com
