下颈椎再手术的原因分析(附23例报告)

作者:谭俊铭,叶晓健,史建刚    【关键词】  脊髓压迫

    摘要：［目的］回顾分析23例下颈椎患者再手术的原因。［方法］患者23例，其中前路手术12例，后路9例，前后联合入路2例，均行植骨融合内固定。术前评估了病史、影像学、神经功能（Nurick分级）等。［结果］平均随访26 a，Nurick分级，除2例仍为Ⅴ级外，余21例均提高了Ⅰ～Ⅱ级。14例颈前路融合患者均骨性愈合。5例患者术后残留有取骨区不适。［结论］本组再手术的原因分别为减压不彻底或未减压、忽视影像学检查、假关节、内植物并发症、后凸畸形及手术相邻节段的退变性疾病。再手术目的仍为充分减压、植骨融合内固定。

　　关键词：再手术；下颈椎；减压；融合；内固定

　　Reasons for reoperation in subaxial cervical vertebrae:a 23 cases report

　　TAN Junming,YE Xiaojian,SHI Jiangang,et al

　　Department of Orthopaedics,The 98th Hospital of PIA,Huzhou,Zhejiang 313000

　　Abstract：［Objective］To retrospectively study the reasons for reoperation in subaxial cervical vertebrae in 23 cases［Method］A total of 23 cases of reoperation in subaxial cervical vertebrae were reportedin which 12 cases were operated by anterior approach,9 cases by posterior approach and 2 cases by anteriorposterior approach,internal instrumentation and fusion were used in all of the casesMedical records,imaging studies,and neurological status were graded preoperatively according to Nuricks system［Result］The postoperative followup was averaged 26 years ( ranged,2 ~ 35 years)Except for two cases which remained V grade according to Nuricks grading,21 had one to two grades of improvement,and solid fusions were achieved in fourteen patients who had anterior cervical arthrodesisFive patients complained of the chronic donor site pain and hypoesthesia after reoperation［Conclusion］Reasons of reoperation in subaxial cervical vertebrae in this study include residual nerveroot or spinal cord compression,neglecting of imaging examination,pseudoarticulation formation,implant complications,collapse of the graft and the disc space with kyphosis,and adjacent segment diseasesSuccessful reoperation of subaxial cervical vertebrae depends on adequate decompression with restoration of spinal column stability,and solid fusion

　　Key words：Reoperation; Subaxial cervical vertebrae; Decompression;  Fusion;  nternal fixation

　　因对疾病认识、内固定器械、手术方法等差异，颈椎术后仍可能残存或新出现疼痛、畸形等而需再手术，以消除疼痛、纠正畸形、解除脊髓压迫、重建稳定性。本文分析了23例下颈椎患者再手术的原因。

　　1  材料和方法

　　11 一般资料

　　患者23例，男16例,女7例;平均年龄527（26～76）岁。既往已行一次手术18例，二次4例，三次1例。再手术前的主要诊断：颈椎管狭窄伴脊髓型颈椎病（下简称CSM）8例，颈椎骨折脱位术后4例，颈椎不稳伴CSM 5例（其中后凸畸形1例），颈椎假关节3例，颈椎后纵韧带骨化症（OPLL）2例（图1～3），颈椎后凸畸形伴椎管狭窄症1例。

　　111  发病和病程

　　原术后病情好转，后缓慢起病且较前加重12例；原术后症状缓解不明显，呈持续或间歇性发作或加重7例；原术后进行性加重2例；轻度外伤后加重2例。发病至就诊3个月～12 a，平均26 a。

　　112 原手术情况

　　颈前路减压融合内固定14例（其中单节段3例、二节段9例、三节段2例），颈后路减压5例（其中内固定2例），颈椎前、后路手术2例（图2），颈前路单纯内固定1例，颈椎椎间盘激光消蚀术后1例。

　　12  再手术前评估

　　121  X线检查

　　伸屈侧位片示颈椎不稳12例，Pavlov比值＜075（即椎管与椎体矢径之比）11例，颈前钢板松动1例，椎间Cage(BAK/C)塌陷2例（其中1例相邻二个Cage发生交错咬合），颈椎后凸畸形2例。断层片示连续型（≥3节段）OPLL 2例。

　　122  CT和MRI检查

　　减压节段和（或）相邻节段存在脊髓压迫18例（图2），脊髓局部信号改变4例。

　　123  按Nurick六级法示Ⅰ级1例，Ⅱ级3例，Ⅲ级15例，Ⅳ级2例，Ⅴ级2例(表1)。

　　13 再手术情况

　　前路减压12例，后路减压9例，前后联合入路2例，均行植骨融合、内固定（图3），其中18例取自体髂骨植骨。                                                            　　131  再手术的主要原因

　　原病灶未减压1例，减压不充分6例，椎间融合失败和内植物并发症各3例（其中伴后凸畸形2例），手术入路选择错误2例，误诊1例，患者本身的疾病发展及相邻节段疾病7例。

　　2  结果

　　根据症状、神经系统及影像学检查评估。平均随访26 （2～35 ）a。

　　21 术后运动、感觉功能均不同程度改善。但2例NurickⅤ级患者的关键肌运动功能改善不明显，12例仍存在不同程度的感觉障碍。　　　22 Nurick分级，除2例患者仍为Ⅴ级外，余21例均提高了Ⅰ～Ⅱ级（表1）。表1 再手术前、后的Nurick分级（略）

　　14例颈前路融合均骨性愈合。未及脑脊液漏、感染、内固定脱落和移位、内植物塌陷、后凸畸形等并发症。但5例术后仍残留有取骨区的酸痛和麻木。

　　3  讨论

　　再手术前须对既往手术疗效不佳的因素进行全面分析，再手术目的仍为彻底减压、恢复颈前凸、重建稳定性和植骨融合。下面就再手术的原因进行分析。

　　31 减压不彻底和手术入路不当

　　颈前路可直接切除来自椎管前方致压物对脊髓的压迫，如变性、突出的椎间盘、骨赘和后缘韧带及粘连、瘢痕组织等。直接切除对脊髓压迫的骨性和纤维性致压物是外科手术的主要操作技术。减压范围包括椎体后缘的骨赘、椎间盘和变性的后纵韧带、椎弓根的内侧部分等，术中可把钩突作为扩大减压的限制性标志，这样彻底减压后的脊髓血供就可得到改善。但术中不宜将退变节段的椎间盘也列为手术减压范围，以免过多丧失颈椎运动单元及引发相邻节段的退行性变〔1〕。

　CSM脊髓受损最严重的是齿状韧带和神经根对脊髓牵拉作用―锚固效应；椎间盘和骨赘对脊髓推挤的距离越大，脊髓受损越严重，此时如行后路减压，则脊髓及其被膜后移神经受到非生理性牵拉可能发生神经根病〔1〕。原则上致压物在哪个部位，就应该在哪里减压。手术时须防止喉返神经伤，如同侧瘢痕严重，可从对侧进入。对＞3个椎体节段的椎管狭窄患者，尤其连续型OPLL的骨化灶厚度＞5 mm且椎管狭窄率＞45%时，宜首选后路减压；而侧块螺钉钢板固定和后外侧融合，可达到维持颈椎稳定性和防止继发畸形的目的。但对缘于骨性关节炎伴颈椎平直或后凸畸形所致的脊髓压迫，宜行前路减压。本组2例手术入路选择不当均缘于此两个原因。沿原手术入路减压时须防止可能的硬脊膜撕裂和脑脊液漏，尤其后路翻修，此时宜从正常的硬膜向有瘢痕的硬膜进行分离。本组4例前路和2例后路的减压范围不足（图2），而1例CSM患者仅行内固定而未减压融合。这要求术者完全理解颈椎病的现代概念、病理改变和治疗原则，同时术中须影像学监测，使减压区与影像学、临床表现相一致。术中须在减压区仔细搜寻，防止遗漏可能的致压物，以免影响疗效。

　　32 忽视影像学检查

　　术前须有完善的影像学检查，包括X线片（含颈椎伸屈侧位片）、CT、MRI，必要时包括断层片、三维CT重建、肌电图等检查，否则仅凭有限的影像学资料可能致诊治失误。本组误诊1例即缘于此。脊柱肿瘤患者尚需放射性核素骨显像，以明确病变范围及有否全身骨转移。强调术中C臂机及必要时的脊髓诱发电位监测，以防止定位错误及脊髓损伤；再手术前须仔细评估脊髓功能，必要时术中预防应用甲基强的松龙和洛赛克。

　　33  椎间假关节、内植物失败和颈椎后凸畸形

　　本组椎间假关节和内植物并发症各3例（其中伴后凸畸形2例）。颈前路减压融合术中，影响假关节的危险因素为使用异体骨、多节段融合及抽烟〔2〕，因为假关节平面的微动与骨赘形成都构成了神经性压迫因素。再手术时还须考虑瘢痕组织、植骨床欠佳及应力、承载较大等不利因素。

　　不同文献报道颈前路术后假关节的发生率不同，原因在于评估标准不同。对此，作者采用了严格的骨融合评估标准―颈椎静态X线示植骨块与椎体界面有骨小梁通过且无透明线；动态X线示融合节段的水平位移＜35 mm且成角＜20°、相邻棘突间运动＜1 mm〔3〕，同时随访至少2 a。本组术后平均随访了26 a，14例颈前路植骨患者均骨性融合。

　　早期植骨塌陷的原因可能为术中未保留终板的骨性部分、植骨块移位和骨折、植骨块大小不当、植骨床准备不足、骨质疏松、术后外固定欠佳等造成。而内植物严重塌陷可致颈椎病复发，并可能需再手术〔4〕。颈前路植骨术后，无论采用内固定与否，均会发生一定程度的椎间高度丢失，植骨块适当的压缩、下沉可能利于融合，因为适度无症状、＜3 mm的塌陷是缘于植入物的适应性反应。本组2例术前椎间Cage塌陷的患者，其前柱高度丢失均＞7 mm，原因在于术中未保留终板的骨性部分。为有效维持颈前柱高度和颈前凸，手术宜保留终板的皮质骨部分。采用高出原椎间隙2 mm的二面或三面自体皮质骨植骨，植骨块与终板紧密接触，保持颈前柱张力一致和采用预弯的前路交锁钢板内固定等。近年颈前路内固定多采用“混合型”或动态钢板，这种装置允许螺钉旋转和(或)头、尾端螺钉与钢板的相对位移，使植骨块可承受载荷直至愈合。允许植骨块和钢板间分担更大的载荷，比静态钢板有更高的潜在骨愈合率。

　　颈前柱高度丢失常致颈前凸不同程度的丢失，甚至颈椎平直或后凸畸形。而颈后凸畸形必须予以纠正，以减少脊髓张力，改善脊髓血运，缓解神经根性症状，扩大椎管有效容积。

　　34 手术相邻节段的退变性疾病

　　颈椎术后可发生相邻节段的退变，如节段性不稳、骨性结构狭窄、椎间盘突出、小关节突或韧带肥厚增生等可致有症状的相邻节段疾病，本组有7例此类患者。Kulkarni等〔5〕经MRI平均随访了175个月，发现75%患者经1～2个椎体节段次全切后的相邻节段，与融合较远的节段相比，退变更明显。Hilibrand等（1999年）报道了对374例颈椎病患者行颈前路减压融合术，发现颈前路融合10 a内，有25%患者可能出现有症状的相邻节段疾病且超过2/3的这些患者需再手术治疗。Wang等〔6〕认为为了减少椎板成形术后出现相邻节段疾病，建议术中尽可能保留颈椎关节突关节的运动功能，从而最大程度地减少作用在邻近运动节段的应力。

　　再手术时根据患者的神经压迫情况决定减压范围，且其减压融合范围通常较原手术范围大，包括邻近节段的改变；考虑到首次融合在相邻节段产生了应力集中效应，再手术时须辅以内固定来维持融合效果。

　　参考文献：

　　〔1〕贾连顺,袁文,倪斌,等.颈椎病外科治疗选择及远期疗效评价［J］.中国矫形外科杂志,2002,10(13):12601263.

　　〔2〕Goldberg EJ,Singh K,Van U,et al.Comparing outcomes of anterior cervical discectomy and fusion in workmans versus nonworkmans compensation population［J］.Spine,2002,2:408414.

　　〔3〕Epstein NE,Silvergleide RS,Black K.Computed tomography validating bony ingrowth into fibula strut allograft:a criterion for fusion［J］.Spine J,2002,2(2):129133.

　　〔4〕Niu CC,Hai Y,Fredrickson BE,et al.Anterior cervical corpectomy and strut graft fusion using a different method［J］.Spine,2002,2:179187.

　　〔5〕Kulkarni V,Rajshekhar V,Raghuram L.Accelerated spondylotic changes adjacent to the fused segment following central cervical corpectomy:magnetic resonance imaging study evidence［J］.J Neurosurg,2004,100(1 Suppl):26.

　　〔6〕Wang MY,Green BA,Vitarbo E,et al.Adjacent segment disease:an uncommon complication after cervical expansile laminoplasty:case report［J］.Neurosurgery,2003,53(3):770772.

　　作者单位：解放军第98医院骨科，浙江湖州 313000电话：（021）28829940  E-mail:tanjunm@sina.com

　　第二军医大学长征医院骨科，上海 200003