颈前路椎间盘切除椎间融合器融合术加颈后路单开门术治疗脊髓型颈椎病

作者:杨万石,王少波,赵晓奎

    关键词  脊髓型颈椎病

    摘  要：［目的］探讨颈椎前路椎间盘切除椎间融合器融合术加颈椎后路单开门椎管扩大成形术治疗脊髓型颈椎病在临床上的应用价值。［方法］应用Cervical Cage 行颈椎前路椎间盘切除椎间融合术，同时，颈椎后路行单开门椎管扩大成形术11例,平均随访6个月。按40分法和JOA评分对手术前后脊髓功能进行评分，并测量颈椎术前术后前柱高度及椎管宽度和进行相关性分析。［结果］颈椎前路椎间盘切除椎间融合器融合术加颈椎后路单开门椎管扩大成形术，明显改善脊髓型颈椎病的脊髓功能。40分法平均37分，改善率83%；JOA评分165分，改善率91%；前柱高度平均增加128 mm；椎管宽度平均增加222 mm。［结论］颈椎前路椎间盘切除椎间融合器融合术加颈椎后路单开门椎管扩大成形术，有效恢复了颈椎前柱高度、增加椎管宽度，明显改善了脊髓型颈椎病的脊髓功能。

　　关键词：脊髓型颈椎病；  椎间融合器；  椎管

　　Clinical application of anterior cervical discectomy and interbody fusion and posterior cervical spine canal open-door laminoplasty in cervical spondylotic myelopathy

　　YANG Wanshi，WANG Shaobo，ZHAO Xiaokui，et al

　　Department of Orthopaedics of General Mineral Hospital,Beijing 100028

　　Abstract：［Objective］To evaluate the value of anterior cervical discectomy and interbody fusion and posterior cervical spine canal opendoor laminoplasty in cervical spondylitic myelopathy［Method］Eleven patients underwent anterior cervical discectomy and interbody fusion and posterior cervical spine canal opendoor laminoplasty using Cervical Cage with average followup of 6 monthsThe spondylotic function was evaluated by forty points of JOA score and correlation study between anterior column height and spine canal width［Result］The anterior cervical discectomy and interbody fusion and posterior cervical opendoor laminoplasty significantly improved the spondylotic functionThe score were separately 37 and 165 after operation by 40 points of JOA score and the improving rate were separately 83% and 91%The anterior column height and spine canal width increased average 128 mm and 222 mm separately［Conclusion］The anterior cervical discectomy and interbody fusion and posterior cervical spine canal opendoor laminoplasty can resort the anterior column height,increase the spine canal width and significantly improve the spondylotic function

　　Key words：Cervical spondylitic myelopathy;  Cage;  Spine canal

    脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy,CSM）和颈椎间盘突出症是疾病发展的两个阶段，颈椎间盘退变是CSM发生与发展的主要因素,在颈椎病发病中的作用比创伤更为重要。突出椎间盘、增生骨赘和（或）增生肥厚的黄韧带长期压迫脊髓，脊髓受压变形、变细造成脊髓变性、囊变、空洞形成与萎缩，引起临床症状。因此，临床上手术时应维持脊椎前柱高度和颈椎生理曲度重建，这是保证颈椎正常力学功能的重要结构，同时应扩大椎管、解除对脊髓的压迫及改善微循环〔1〕。脊髓功能恢复的状况是衡量手术效果的重要指标。

　　1  资料和方法

　　11  临床资料

　　本组共11例，其中男性9例，女性2例，均为脊髓型颈椎病。平均年龄51（36~62）岁。所有病例术后围领保护12周。脊柱前柱高度及椎管高度测量取术前术后MRI正中矢状位（1∶1）：（1）颈椎前柱高度为相邻椎体上缘和下缘正中点的连线。（2）椎管宽度为C3~6椎体后正中垂直于椎体的直线距离（图1）。

　　12  手术方法

　　全麻颅骨牵引下，先行常规后路C3~6单开门椎管扩大成形术，开门角度不大于45°。然后行常规颈前入路病变椎间盘切除，Cage植入融合术。术后卧床3周，围领保护12周。术后第4周开始颈背肌抗阻等长收缩练习，术后3、6、12个月时门诊复查，并摄MRI。所有病人手术用Cage选用Stryker公司提供Cage，如图2所示。该Cage矩形中空，前缘高后缘低，用于维持椎间高度和颈椎生理性前凸，上下表面的尖锐凸起可以嵌插终板软骨下皮质骨中以防Cage滑动及植入后的即刻稳定。作者对Harabayash〔2〕的方法进行如下改进：把开门的椎板悬吊于门轴侧小关节囊韧带上，修整棘突平整其骨质留作前路植骨用，尽可能修复颈半棘肌在C2棘突的止点。

　　2  结  果

　　术前脊髓功能评定：用40分法评定结果为28分，JOA评分法为11分，术后随访3、6个月。本组病例未出现Cage松动、移位、下沉以及椎间隙狭窄、融合不佳、融合节段曲度不良、反曲开门等现象。如图3、4。随访时脊髓功能评定用40分法评定结果平均为38分，改善率为80%；JOA评分法结果为165分，改善率为91%。颈椎前柱高度平均增加128mm，椎管宽度平均增加222mm。

　　3  讨  论

　　脊髓型颈椎病在各类颈椎病中危害最严重、致残率最高，对其早期手术治疗已成为共识，脊髓型颈椎病多伴有颈椎管狭窄（包括发育性等）、多节段脊髓受压。恢复和重建颈椎生理曲度、前椎高度、解除来自脊髓前的压迫、增加椎管宽度，蛛网膜下腔间隙增加、脊髓静态及动态压迫缓解脊髓冠状面血管张力变小、沟动脉血供改善、同时静脉回流改善、脊髓血运恢复、功能改善是手术治疗的目的所在〔3〕。

　　椎管狭窄、颈椎间盘突出、颈椎前柱高度降低是CSM的主要影像学表现之一，术中有效恢复前柱高度切除退变的椎间盘对预后具有关键性的作用。植入的Cage主要是依靠切除之椎间盘两侧纤维环和周围韧带组织的弹性作用，将Cage夹紧，同时Cage表面的凸起设计使内植物与椎板紧紧咬合来实现稳定，并恢复了周围软组织（如后纵带）的张力，扩大了椎间隙和椎间孔的大小，在植入Cage支撑的纵向力作用下张紧的后纵韧带内收脊髓前间隙增大，进一步达到减压目的和颈椎椎间、生理弧度的维持（图3、4）。前路手术具有创伤小减压直接的优点，减压范围应该达到两侧椎弓内侧缘减压才能足够彻底。

　颈椎间盘髓核突出后导致椎间小关节失稳，出现黄韧带退变、黄韧带增厚突向椎管内，使硬膜外脂肪受压、移位。脊髓受压变形变细（图5、6），产生脊髓型临床症状。颈后路单开门椎管扩大成形术，主要试用于范围广的发育性颈椎管狭窄，颈椎病三节段以上病变，范围广的后纵韧带骨化及黄韧带肥厚、骨化等所致的脊髓型颈椎病。椎管扩大减压可使蛛网膜下腔间隙增宽，脊髓动态及静态压迫缓解（图3、4），营养脊髓的动静脉循环改善，脊髓功能得以改善〔4〕。     图1测量颈椎前柱高度和椎管宽度方法图2手术选用Cage图3术后3个月MR图4术后3个月MR图5术前MR图6术前MR    脊髓型颈椎病多伴有颈椎管狭窄，多节段脊髓受压，主要压迫节段有时难以确定，所以应选择能够多椎节同时减压的方式，无疑后路椎管成形术是良好的选择。一般减压节段为C3~7，必要时可上至C2，下至T2，只有减压完全脊髓的营养循环才能恢复，功能得到改善。但是，前方压迫得不到解除，前柱高度和生理曲度得不到恢复，血供仍难以恢复，加上脊髓反复在后突的骨赘、椎间盘上磨擦，脊髓损伤难以恢复。因此临床上应兼顾脊髓前后受压的情况及生理结构的稳定。

　　颈前路椎间盘切除椎间融合器（Cage）融合术和颈后路单开门椎管扩大成形术在临床上已经是稳定成形的手术方式，通过器具的改进、手术方法的改良，并发症的发生已明显下降或改善〔5〕。在治疗脊髓型颈椎病同时应用前、后路两种术式，本组病例未出现内植骨移位和下沉，也未出现颈椎曲度不良、门轴断裂、关闭等并发症，但随访例数和时间尚需进一步完善。

　　参考文献：

　　〔1〕  王良意，陈德玉，郭永飞,等.颈椎病前路减压融合术后颈前柱高度变化对功能改善率的影响［J］.中国临床康复，2004，2:201203.

　　〔2〕  Hirabayashi K.Expensive opendoor laminoplasty for cervical spondylotic myelopathy(Jpn)［J］.Shujutsu,1978,32(10):11591163.

　　〔3〕  罗为民，熊波.脊髓型颈椎病前后路手术疗效分析［J］.实用骨科杂志，2003，9（2）:100102.

　　〔4〕  刘丹,吴震,黄宰宇.颈前路手术后纵韧带切除的临床研究［J］.中国矫形外科杂志,2004,1217:13041305.

　　〔5〕  Kandziora F,Schollmeier G,Scholz M,et al.Influence of cage design on interbody fusion in a sheep cervical spine modle［J］.J Neurosurg,2002,96(3):321322.

　　作者单位：煤炭总医院骨科，北京市朝阳区西坝河南里29号  100028

　　北京大学第三临床医院骨科,100083　电话：（010）64667755×2258