颅脑损伤患者NICU镇静处置策略

作者                   单位

陈建江    重庆市急救医疗中心神经外科，重庆 400014

胡  晞    重庆市急救医疗中心神经外科，重庆 400014

邓永兵    重庆市急救医疗中心神经外科，重庆 400014

急性颅脑损伤患者在神经外科重症监护室(NICU)期间，意识水平是颅内外伤性病变转归的重要临床指标。伤员发生躁动不安具有双重临床意义，为避免对伤员状况的误判，回顾47例入住NICU经过镇静处置的颅脑损伤病历资料，特研讨其临床镇静的系列性方法策略，介绍如下。

临床资料

1 病例入选标准

(1)入NICU时确定格拉斯哥昏迷评分(GCS)6～8分的重型颅脑损伤;(2)有确切急性颅脑损伤病史,经>2次头颅CT扫描检查明确脑伤部位、性质、范围;(3)排除外伤前醉酒、吸食毒品、服用镇静剂病例;(4)留置NICU>48小时，其间有镇静/激动(SAS)评分>5分临床经过。

2 一般资料

2007年本院NICU收治颅脑损伤患者47例,男性38例，女性9例;年龄6～70岁，平均46岁。GCS评分6～8分。损伤类型：开放性颅脑损伤9 例，闭合性颅脑损伤38例。诊断情况：硬膜外血肿8例(17.0%)，硬膜下血肿6例(12.7%)，脑内血肿5例(10.6%)，脑挫裂伤 15例(31.9%)，颅底骨折11例(23.4%)，其他2例。SAS评分3～4分22例;5～7分16例;>7分9例。

3 方法

3.1 常用镇静评分系统有Ramsay Scale、镇静/激动评分(SedationAgitation Scale,SAS)、Brussles镇静评分等(见表1～3)[1]。在这些评分系统中，SAS较为客观准确，对躁动和镇静程度的细化划分评判操作容易，选为本组颅脑损伤患者镇静水平标准。表1 Ramsay标准评分

评分临床特点1焦虑，激动，躁动2合作，安静，接受机械通气3镇静，有反应能力，可服从命令4入睡，刺激眉间反应迅速5入睡，刺激眉间反应迟钝6入睡，刺激眉间无反应

表2 镇静激动(SAS)评分

评分描述临床特点7危险的激动牵拉气管插管,企图拔动尿管,爬上床围攻医护人员,翻来覆去。6十分激动虽经频繁口头提醒,要求其克制,但不能平静,需束缚其身体,常咬气管插管。5激动的焦虑或轻度激动,企图坐起,经医护人员解释可安静。4安静并且合作安静易唤醒,听从医护人员指令。3镇静不易唤醒,声音刺激和轻撬病人身体可转醒,但很快又恢复至原来状态,可听从简单指令。2深度镇静可被物理刺激唤醒,但不能交流,亦不听从指令,可有自发运动。1不能被唤醒对有害刺激只有轻微或几乎无反应,不能交流,不能听从指令。

表3 Brussels镇静评分

评分临床特点1不能被唤醒2对疼痛刺激有反应,但对声音刺激无反应3对声音刺激有反应4清醒且平静5激动

3.2 严密观察 常规按伤情2～4小时观察意识、瞳孔、生命体征，进行GCS评分。SAS评分持续控制至3～4分为宜。镇静剂治疗期间动态评估记录SAS评分。

3.3 寻因对症 原发性脑损伤引起的脑皮层刺激性症状如疼痛、癫痫持续状态;体位不适，留置导尿管引起膀胱刺激等及时对症镇静处理。针对精神心理应激症状通过医务人员耐心反复的安慰、劝导或指令，多能达到肯定的镇静效果。除了NICU常规神经系统查体外，只要GCS下降≥2分、SAS<2分，警惕颅内外伤病变恶化，需及时行CT复查。

3.4 物理器械 束缚带约束用于限制SAS 5～6分的伤员不自主活动;床栏防范坠床事故;翻身枕保持伤员体位舒适。

3.5 镇静药物 SAS>7分即可酌情考虑，患者伤后第3天少量多次微量泵静脉注射、静脉点滴、静脉注射方式给药，首选咪唑安定静注负荷量(0.05～0.1mg/kg)作为镇静诱导，观察2～5分钟后，用微量泵持续静脉输注0.05～0.2mg/(kg·h)。根据患者的镇静程度调整剂量，尽量保持患者镇静能被唤醒状态SAS 5～6分为满意。镇静程度达SAS>4分即停药，评估患者意识改变进度。用药期间动态评估记录SAS评分，以指导24小时镇静剂总量 。

结 果

开颅手术治疗8例(17.4%)，其中硬膜外血肿清除术3例，硬膜下血肿清除术3例，颅底骨折修补术2例;通过抗感染、止血等保守治疗38例(82.6%)，全组无临床漏诊误诊。治疗后随访3个月，按格拉斯哥预后评分(GOS)方法评定治疗效果良好16例(34.8%)，中残18例(39.1%)，重残3例(13.0%)，死亡1例。

讨 论

鉴于颅脑损伤急性期病情具有多变、易变、突变的特点，NICU留置急性颅脑损伤患者的优越性得以广泛认同，而镇静处置作为颅脑损伤整体治疗方案的重要组成部分，临床方法策略亦在日益丰富中。

1 镇静评估

颅脑损伤患者焦虑和躁动情形下的临床处置效果，现在临床基本上应用的是主观判定方法。合理的镇静客观评价指标十分必要。Ramsay标准评分最早提出,分级明确易于掌握;Brussels镇静评分相对简单易记,各级别之间差别明显。使用中体会SAS评分分级更为细化、较为客观准确、操作容易,评分对伤员主动语言指标要求不高，更适于颅脑损伤意识障碍伤员躁动和镇静程度的划分评判。本组实验中应用的咪唑安定是苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物。其作用强度是安定的2～3倍，其血浆清除率高于安定和氯羟安定，故其起效快，持续时间短，清醒相对较快，适用于治疗急性躁动患者。但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量患者尤著，持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用。咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，在肾衰病人尤为明显;部分患者还可产生耐受现象。

2 镇静的特点

有人认为，>70%的患者在ICU期间存在着焦虑与激惹[2]。而NICU颅脑损伤患者和其它科ICU患者最大的不同处在于颅脑损伤患者的意识障碍水平和颅内伤情变化有着极强的相关性。颅脑损伤患者躁动症状常常干扰意识的判断，镇静剂的使用有可能加重已有的意识障碍等问题需尽力避免。在排除体位不适、膀胱膨胀、躯干或其他部位的损伤前提下，如颅脑损伤患者原是昏迷而后出现躁动不安，病情可能向好的方向发展;如由清醒转为躁动不安，意识障碍逐渐加重，应警惕有颅内血肿的可能。所以颅脑损伤患者意识状态是颅内外伤性病变转归的重要指标，为保证意识判断结果的准确性，意识的观察，必须尽可能地排除颅脑损伤患者病程中焦虑、躁动不安、不自主活动、药物影响等诸干扰因素，确定观察到的意识状态与实际的颅脑外伤程度真实一致。

3 非药物镇静

创伤本身造成组织器官机械性损伤是一方面，创伤的恐惧、担心、压抑，疼痛不适，睡眠异常，隔离、与人交流减少等不适又会出现精神心理应激问题的原因。要解除焦虑和恐惧，抑制躁动或澹妄状态，稳定患者的心理及病情，以便顺利地完成NICU监护和治疗操作。万万不可忽视除了药物外尚有心理安慰和物理性约束、基础护理等系列性对策。创伤后应激障碍(Posttraumatic Stress Disorder，PTSD)作为创伤后的的特发性精神症状，已为业内逐渐关注，其临床表现以再度体验创伤为特征，并伴有情绪的易激惹和回避行为[3]。只要意识未丧失，急性期颅脑损伤患者在意识障碍情况下依然存在的程度不等的创伤后应激障碍问题。本研究认为个体化地采用各种非药物手段包括环境、心理、物理疗法等祛除或减轻一切可能的影响因素，颅脑损伤患者常常能够达到安静合作状态。

4 镇静剂的使用

对急性躁动颅脑损伤患者，业界同道在镇静剂使用上多持保留态度。但镇静剂导致颅内伤情误判其因果关系也是有条件的，过于谨慎或轻率都不可取，在目前神经外科急性躁动不安患者理想的镇静剂还未出现，而良好规范的治疗方案尚未形成的现状下[4]，镇静剂使用应当遵循这样的原则：镇静剂和非药物镇静结合;根据镇静效果量化;将SAS等评分系统作为镇静剂临床效果的量化指标，SAS评分在3～4分状态下对意识判断的影响最小;根据颅脑损伤患者年龄、伤情个体化，当用则用，有原则有指征地使用。更何况，颅脑损伤患者施予镇静剂的安全保障还有头颅CT随访和神经外科手术这道防线。镇静剂使用时以下两点值得注意:(1)解除颅脑损伤患者的躁动症状，镇静剂是不得已而为之疗法,为了达到合理用药目的临床医师必须熟悉各种镇静剂的常规剂量、药效时间以及药物不良反应等[4];(2)首选速效短效药物，如咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速有效的镇静，可减轻患者躁动等不良刺激，减少镇静剂的副作用影响[5]。我们研究发现在用药期间，动态观察记录伤员GCS评分、SAS评分，评判镇静效果和意识水平，定时定人对比检查神经系统体征，及时调控镇静药剂量等措施列入NICU颅脑损伤患者诊疗常规，以避免对伤情恶化的误判。

【参考文献】

[1]DeJonghe B,Cook D,AppereDeVecchi C,et al.Using and understanding sedation scoring systems: a systematic review[J].Intensive Care Med,2000，26(3)：275-285.

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[4]张庆荣，周建新.神经外科加强监护病房镇静剂的应用[J].中国微侵袭神经外科杂志，2006,11(12)：573-576.

[5]安友仲，邱海波，黄青青，等.中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见[J].中华外科杂志，2006，44(17)：1158-1166.