32例以颅脑损伤为主的多发伤救治体会

作者                           单位

谭  浩      第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心，重庆 400042

何奇元      第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心，重庆 400042

姚元章      第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心，重庆 400042

张连阳      第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心，重庆 400042

多发伤是指同一致伤因素导致2个或2个以上部位损伤，且其中至少1处损伤为严重的、可危及生命的损伤(AIS≥3分)。因此多发伤患者病情危重，死亡率和并发症发生率高，需紧急处理和及时医治[1]。颅脑损伤是一种严重的部位伤，其死亡率和致残率都非常高，给社会和家庭带来的沉重的经济负担和精神负担[2]。以颅脑损伤为主的多发伤，死亡率更高，治疗更加棘手，在临床研究中也很难设计为对照研究。因此，本文回顾分析了我中心2007年收治的32例以颅脑损伤为主的多发伤患者病历资料，探讨多发伤患者中颅脑损伤的救治策略。

临床资料

1 一般资料

以颅脑为主要损伤部位的多发伤32例，男性24例，女性8例;年龄16～71岁，平均34岁。致伤原因：道路交通伤19例，坠落伤12例，击打伤1例。闭合性颅脑损伤28例，开放性颅脑损伤4例。创伤部位：头部32例，面部7例，胸部8例，腹部2例，四肢或骨盆16例，体表32例。32例损伤严重度评分(ISS)10～34分，平均17.42分;格拉斯哥昏迷评分(GCS)<5分4例，5～8分10例，9～12分18例。入院诊断合并休克8例，低氧血症15例。

2 治疗

所有伤者在急诊科予以快速评估伤情，建立静脉通道;15例低氧血症伤者行吸痰处理后紧急气管插管并球囊辅助呼吸;8例休克伤者建立2条以上静脉通道快速补液并输注400ml“O”型血红细胞悬液;16例合并四肢或骨盆骨折伤者行夹板或三角巾简易固定骨折;20例伴有明显外出血伤口进行加压包扎;所有伤者均进行了头、颈、胸、腹(包括盆腔)的64排螺旋CT扫描，结果发现脑内多发血肿8例，急性硬膜下血肿12例，硬膜外血肿8例，脑室内出血6例，肋骨骨折合并胸腔积液8例，肝包膜下血肿1例，脾脏裂伤1例，骨盆骨折6例。

24例伤者开通了院内急救通道，紧急行开颅探查、血肿清除手术(其中去骨瓣减压术单侧8例，双侧12例)，同时进行骨折外支架固定术10例(其余6例骨折术后予以石膏托外固定)，胸腔闭式引流术8例，剖腹探查、脾切除术1例，伤口清创术20例。8例GCS 9～12分伤者处理好明显外出血伤口、骨折固定后予以药物保守治疗，24小时内复查头颅CT，其中2例发现有迟发性颅内巨大血肿并急诊手术治疗。

所有多发伤患者均在ICU监护、呼吸支持治疗，并待病情稳定后转入普通病房治疗。5例病情稳定伤员2～4周后行骨折内固定术，3例伤员于伤后2个月病情稳定后改骨折外固定为内固定。所有病情稳定者进行2～3个疗程的高压氧治疗。

结 果

32例伤者中，痊愈18例，占56.25%;轻残6例，占18.75%;重残2例，占6.25%;植物生存2例，占6.25%;死亡4例，占12.50%。死亡原因：脑疝晚期、中枢神经功能衰竭2例，脑疝合并失血性休克1例，术后长期昏迷合并多器官功能衰竭1例。

讨 论

创伤救治中强调“黄金1小时”，突出快速救治的理念;多发伤救治强调“损害控制”，突出“救命为根本”的目标，倡导快速、微创、分期手术的策略[3，4]。颅脑损伤本身就是一种严重的创伤，据世界各国不同时期的统计资料显示，其发生率占全身各部位创伤的9%～21%，但死、残率处于第1位，而且在战争时期发生率更高。因此在以颅脑损伤为主的多发伤救治中，更应贯彻神经外科损害控制策略[5]，包括早期颅内压控制、脑血流量保持、防止由于低氧、低血压和高热引起的继发性颅脑损伤。因此在维持全身生命体征稳定的同时，将上述理念深入各个治疗环节，是成功救治以颅脑损伤为主的多发伤的重要原则。

1 急诊科的早期处理

急诊科是多发伤院内救治的起点，根据病史、受伤机制及简要查体给出快速、比较全面、准确的伤情评估至关重要[4，6]，同时还应快速识别及纠正威胁生命的状态，防止继发性脑损伤的发生。由于多发伤患者常常伴有低血压、休克，因此对于明显外出血的伤口应提前加压包扎;对于四肢骨折可行简易夹板固定;对于出血较多的骨盆骨折可行骨盆兜或大三角巾固定，同时建立多个静脉通道快速输血、输液。在我们中心常规预备3～4个单位“O”型血的红细胞悬液，用于外伤大出血的紧急救治。另一方面，休克、颅脑损伤都可造成伤者意识障碍，并影响患者呼吸功能，导致低氧血症。因此合并颅脑损伤多发伤患者应予以吸氧、必要时气管插管、经皮气管穿刺造口术、气管切开或环甲膜切开术。紧急控制气道，维持呼吸功能是以颅脑损伤为主的多发伤成功救治的起点。

2 紧急手术治疗

以颅脑损伤为主的多发伤手术治疗包括两个方面的内容，即早期急诊手术和分期手术。早期手术主要是止血、清创、清除血肿和挫伤脑组织、去骨瓣减压、脑膜成形术、脑室外引流术等;分期手术包括除颅脑外其他部位伤的确定性治疗或颅脑损伤后并发症的治疗。我们更强调早期手术治疗。国外学者[5]认为有手术指征的颅脑损伤患者应争取在送入创伤中心后30分钟内急诊行开颅手术，在无创伤中心的医院，一般也应在60分钟内开始手术。而能否在这两个时间段内完成术前准备可用来评判一家医院创伤诊治系统是否有效。众多的临床研究发现，如果颅脑损伤的患者从出现双侧瞳孔散大固定到去除骨瓣时间超过3个小时，那么患者的死亡率和病残率会显著增加。如果去骨瓣的时间延迟>6小时，患者就没有存活的可能。虽然许多神经外科医生认为瞳孔散大固定患者的治疗徒劳，但这项研究表明患者的恢复率(良好预后或中度残疾)是25%，而病死率仅是43%。因此为了使继发性损伤范围减少到最小，颅内压迫必须予以尽快解除，即便此时患者双侧瞳孔已经散大固定。对于开颅，建议使用电钻和铣刀;而传统的线锯或手摇钻开颅速度较慢[5]。但在条件简陋的基层医院，病情紧急时也可选用线锯或手摇钻开颅;尤其当确诊有硬膜外血肿时，手摇钻钻孔后骨窗开颅，及早清除血肿，解除颅内压迫，是快速有效的方法，其残留的颅骨缺损可在Ⅱ期手术进行修复;应避免不经清除血肿就向上级医院转运。另外在去骨瓣减压的同时，当伴有脑室内出血时[7]，同时行脑室外引流术有助于伤情好转。

3 其他部位伤的处理

以颅脑损伤为主的多发伤，其伤情可大致分为两类：(1)双重型：颅脑损伤多为广泛的脑挫裂伤、颅内血肿等，其它伤如胸、腹腔内有大出血。此时两者均需紧急手术，可以分组同时进行，以免延误抢救时机。我们收治的1例严重颅脑损伤并外伤性脾破裂就属于这种典型情况。伤者在64排CT快速全身扫描后急送手术室，并通知手术室做好相关准备工作，包括升高手术室温度、准备加热毯和加温输液泵、自体血回收装置等，伤者到达后快速的全麻并分组手术，最终其获得成功救治。(2)单重型：颅脑损伤重、合并伤轻，则手术的重点应放在颅脑伤，轻伤可行简单处理，后期再作进一步治疗。需要指出的是，多发伤的救治是系统工程，需多科室、多部位、甚至多专科协同处理，在各个处理的环节都力求避免伤者进入“低体温、代谢性酸中毒、凝血功能障碍”的死亡三角[4]，其他部位伤的处理只要是不影响颅脑创伤救治的效率时都应积极、及早实施。其早期处理的目标以止血、清除污染、维持脏器功能为主，方式参照具体专科处理，越简捷越好。譬如：开放性肢体骨折的清创、外固定术或石膏托固定;骨盆骨折的外固定术;肝破裂的填塞术或肝动脉结扎或栓塞术;血气胸的胸腔闭式引流术等。

4 术后救治

合并颅脑损伤的多发伤术后管理至关重要，它包括伤口的管理、多器官多系统功能的保护与支持、并发症的防治等。我们中心多发伤患者术后常规在ICU监护治疗。颅内压监测是神经外科损害控制的重要依据，是神经外科监护室(NICU)监护治疗的核心[8]，多数学者认为凡是颅脑损伤患者GCS≤8分，均应进行颅内压监测。对于GCS≤8分，但头颅CT未发现明显颅内血肿，中线结构明显移位的患者，考虑诊断弥散性轴索损伤或原发性脑干损伤，而暂不需要进行开颅手术时，均应在急诊室安置颅内压监测的探头。而对于GCS≤8分，但头颅CT发现明显颅内血肿，中线结构明显移位的病人，需要急诊进行开颅手术时，均应在手术室安置颅内压监测探头。ICU医师根据临床查体和颅内压监测的结果有利于判断迟发性颅内血肿或术后再出血的发生并及时进行头颅CT检查，为手术或药物控制颅高压提供可靠依据[8]。需要指出的是颅脑损伤术后常规进行脱水治疗，但在血容量不足时还是应及时纠正休克，以维持脑的有效灌注为目标。其他部位伤的确定性手术治疗则宜在病情稳定后进行。

【参考文献】

[1]王正国.多发伤的救治[J].中华创伤杂志,2004,20(1)：1-3.

[2]漆松涛,邱炳辉,方陆雄.急性颅脑损伤手术救治516例[J].中华创伤杂志,2006,22(9)：683-685.

[3]Stawicki SP,Brooks A,Bilski T.The concept of damage control: extending the paradigm to emergency general surgery[J].Injury,2008,39(1)：93-101.

[4]张连阳.努力提高多发伤救治速度[J].中华创伤杂志,2007,23(4)：241-243.

[5]Rosenfeld JV.Damage control neurosurgery[J].Injury,2004,35(7)：655-660.

[6]张连阳,姚元章.严重创伤的早期救治[J].中国实用外科杂志,2008,28(7)：582-584.

[7]Timofeev I,DahyotFizelier C,Keong N.Ventriculostomy for control of raised ICP in acute traumatic brain injury[J].Acta Neurochir,2008,102(2):99-104.

[8]Steiner LA,Andrews PJ.Monitoring the injured brain: ICP and CBF[J].Br J Anaesth,2006,97(1)：26-38.

[9]Firsching R,Roehl FW,Woischneck DH.The predictive value of ICP as compared to magnetic resonance imaging in comatose patients after head injury[J].Acta Neurochir,2008,102(4):237-240.