onyx胶栓塞结合伽玛刀治疗脑动静脉畸形的效果观察

脑动静脉畸形(AVM)是脑血管先天性非肿瘤性的发育异常，可导致颅内出血及盗血，从而引起一系列神经功能障碍。传统的治疗手段有显微手术切除、栓塞或者立体定向放射治疗。随着onyx胶的问世，血管内介人治疗AVM逐渐受到神经科医师的推荐，对于onyx胶栓塞后残留畸形团采取伽玛刀治疗效果显著。我们于2008年7月至2012年1月对16例AVM患者采用onyx胶栓塞后的残余畸形应用伽玛刀综合治疗，效果良好，报道如下。资料与方法1.一般资料:AVM患者16例，男9例，女7例;年龄6}32岁。就诊原因:自发脑出血5例，其中脑室出血2例;3例头部轻微外伤后发现脑内血肿;癫痈发作6例;反复头痛发作2例。所有患者均经头颅CT和数字减影血管造影确诊，畸形团位于大脑半球功能区8例，位于大脑半球深部5例，位于小脑3例。畸形团按Drake标准分为中型(畸形团2一4cm)11例、大型(畸形团>4cm)5例，畸形团内合并动脉瘤5例。16例AVM均为多支供血动脉。2.onyx胶栓塞及伽玛刀治疗方法:全身麻醉后，采用Seldinger技术穿刺股动脉，置6F动脉鞘，3000U肝素皮下注射，将6F的导引导管送至供血动脉主干人颅处，选用Marathon漂浮微导管及配套的微导丝，选择合适的工作角度，在路图下利用微导丝辅助，通过导引导管将微导管置人畸形团或者最接近畸形团的供血动脉内，微导管造影，再次确认超选血管为供应畸形团的责任血管，同时确认允许返流长度，选好参照物。onyx胶栓塞:首先用0.25-0.29ml二甲基亚}I}l,(DMSO)冲洗微导管后，在路图下缓慢注射onyx-18约0.15ml/min，透视下可见onyx胶从Marathon漂浮微导管末端溢出，弥散人畸形团。如果发现onyx胶返流，则停止注射2一3min后继续注射，通过多次“注射一弥散一返流一停顿一再注射”过程，使onyx胶在畸形团内不断弥散，尽可能多地栓塞畸形团。整个过程不超过15min。在此过程中如果出现返流长度超过允许值或者onyx胶进人主要引流静脉，则立即停止注射，拔除微导管。多根动脉供血且条件允许时更换供血动脉继续上述栓塞过程。栓塞完成后再次造影，了解病灶栓塞及残留程度，7一10d后进行伽玛刀治疗，使用ouRqGB-D头部伽玛刀治疗系统，局部麻醉后安装立体定位框架，根据MRI及DSA图像，确定残余AVM的边界和大小，进行靶点设计和剂量规划。本组病灶周边剂量为14一20Gy，用50%的等剂量曲线包绕病灶，病灶中心剂量为28一38Gyo3.临床效果评价方法:治疗前后进行神经功能评分，观察有无头痛、恶心等放射性脑水肿表现;6个月后复查DSA，了解畸形血管残留程度。结果16例AVM患者，1次栓塞手术后大部分栓塞(70%以上)栓塞6例(占37.5%)，部分栓塞10例(43.75%),10例中的3例在首次栓塞后2周行再次栓塞，均为大部分栓塞。栓塞患者均未出现原有神经功能障碍加重的情况。残留畸形团选用伽玛刀治疗。16例患者随访期间均未再出血，2例出现放射性脑水肿，经过激素、脱水治疗后好转。6个月后16例患者中13例获得了DSA随访，其中11例畸形团完全不显影，2例原AVM畸形团完全消失，回流静脉在静脉晚期有淡淡的显影，影像学资料满意。讨论脑AVM好发于16一35岁，为先天性脑血管发育异常所致。典型症状是头痛、出血川或癫痈发作。出血后第1年再出血的风险增加6%;左右，脑AVM的治疗方法有显微手术切除、血管内栓塞和立体定向放射治疗。浅部较小病变适用于显微手术切除，立体定向放射治疗适用于体积较小的病变。位于深部、体积较大的AVM直接手术致残率和病死率很高。因此对于较大的AVM要采用多种方法相结合，以达到降低治疗风险、提高完全闭塞率的目的。通常采用的方法有血管内栓塞后行显微手术切除、血管内栓塞后行放射治疗。而对于深部功能区较大的脑AVM多采用血管内栓塞+放射治疗。传统的栓塞剂NBCA胶在栓塞过程中存在可控性不理想、栓塞率低、栓塞风险大的难题。新型栓塞剂onyx胶的问世，明显降低了脑AVM栓塞治疗的风险，提高了栓塞率。onyx胶是次乙烯醇异分子聚合物和二甲基亚矾溶剂(DMSO)的混合体，当接触到血液时，DMSO在血管内凝固成海绵状柔软的不可吸收的团块，产生永久性的栓塞效果。DMSO具有以下特点:(1)不粘附导管，可以缓慢注射;(2)有较强的组织渗透性，弥散性能好，可以栓塞微血管;(3)高效的坠积作用，只有受到推力时才前进，可控性好。所以，onyx胶问世后，国内外学者应用这种新型的栓塞材料治疗脑AVM取得了满意的效果，文献报道完全栓塞率可达60%左右〔9]。本组16例属于大型和中型AVM,onyx胶栓塞后都有部分残留，但是围术期安全，未发生栓塞相关并发症。为提高onyx胶栓塞率、降低并发症发生率，需要关注以下几个环节:(1}选择较粗、较直的供血动脉，微导管头端达到畸形团内为位置最理想。(2)关注主要引流静脉。如果只存在1支引流静脉，除非AVM畸形团完全栓塞，否则不能闭塞惟一的引流静脉，闭塞引流静脉可能导致颅内出血。(3)确定安全的、可允许的返流长度，确保栓塞过程中供应重要功能区的动脉不被栓塞。(4)注射过程一定要缓慢。(5)整个栓塞过程最好控制在15min以内，以免撤管困难。(6)操作中微导丝一定要轻柔，当微导管接近畸形团时，及时拔出微导丝，不能在畸形团内使用微导丝以免引起出血。(7)不追求一次完全栓塞AVM，以免正常灌注压突破或出现其他严重并发症。伽玛刀治疗脑AVM经临床验证具有良好的效果。伽玛射线照射后早期能使内皮细胞损害，继之发生平滑肌细胞增生，弹力层增厚，最后发生细胞变性和玻璃样变导致AVM内血管闭塞。有学者报道伽玛刀治疗脑AVM的治疗剂量为12-16Gy,2年后总体完全闭塞率为72.7%一80.0%o国内外资料表明，伽玛刀治疗脑AVM是一种成熟有效的治疗方法，但不是所有的脑AVM都适宜伽玛刀治疗。病变直径<3cm、流量较低的更适宜伽玛刀治疗，闭塞率较高。对较大且流量较高的脑AVM一般先选择血管内介人治疗，缩小畸形团体积，降低畸形团流量，更重要的是栓塞畸形团内合并的动脉瘤后再选择伽玛刀治疗可以降低出血风险。综上所述，onyx胶血管内栓塞和伽玛刀都是治疗脑AVM的有效方法。onyx胶栓塞治疗虽然可以治疗较大体积的病灶，但完全栓塞可能性很小而伽玛刀则适合颅内各部位体积较小的病灶。栓塞治疗和伽玛刀治疗相结合可以扬长避短，相互补充，减少并发症，提高闭塞率。二者综合治疗具有以下优点:(1}onyx胶栓塞后畸形团体积缩小，能够提高伽玛刀治疗后畸形团的闭塞率，同时病灶体积减小可使伽玛射线剂量减少，降低了放射性脑水肿的发生率(本组只有2例发生轻度放射性脑水肿);(2)栓塞后可使高流量畸形变为低流量，弥补了伽玛射线对高流量动静脉畸形不敏感的缺陷，增加了治愈率;(3)栓塞可使畸形团内动脉瘤闭塞，降低了伽玛刀治疗过程中畸形团再出血风险。本组资料显示，畸形团完全闭塞率86.7%，未发生栓塞相关并发症，伽玛刀治疗后2例发生轻度放射性脑水肿，无畸形团内再出血等严重并发症，临床效果满意。参考文献 Weber W,Kis B,Siekmann R. Endovascular treatment of intracranial arteriovenous malformations with onyx:technical aspects[J].American Journal of Neuroradiology,2007,(02):371-377.Katsaridis V,Papagiannaki C,Aimar E. Curative embolization of cerebral arteriovenous malformations(AVMs)with Onyx in 101 patients[J].Neuroradiology,2008,(07):589-597.doi:10.1007/s00234-008-0382-x.van Rooij WJ,Sluzewski M,Beute GN. Brain AVM embolization with Onyx[J].American Journal of Neuroradiology,2007,(01):172-177.朱青峰,王国芳,王千. Onyx胶栓塞治疗脑动静脉畸形29例临床分析[J].中国临床神经外科杂志,2011,(07):422-424.doi:10.3969/j.issn.1009-153X.2011.07.013.刘泉. 伽玛刀治疗脑动静脉畸形的近况[J].现代诊断与治疗,2009,(04):193-195.doi:10.3969/j.issn.1001-8174.2009.04.001.Kiran NA,Kale SS,Vaishya S. Gamma Knife surgery for intrcranial arteriovenous malformations in children:a retrospective study in 103 patients[J].Journal of Neurosurgery,2007,(6 Suppl):479-484.曹向宇,李宝民,李生. 脑动静脉畸形出血危险因素的logistic回归分析[J].解放军医学杂志,2011,(12):1335-1337.Maesawa S,Flickinger JC,Kondziolka D. Repeated radiosurgery for incompletely obliterated arteriovenous malformations[J].Journal of Neurosurgery,2000,(06):961-970.doi:10.3171/jns.2000.92.6.0961.晁迎九,傅先明,张扬. Onyx栓塞治疗脑中央区动静脉畸形[J].介入放射学杂志,2010,(01):3-5.doi:10.3969/j.issn.1008-794X.2010.01.003.钱伟,黄润生,房景玉. 伽玛刀治疗脑干部位动静脉畸形[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2010,(02):103-105.