血浆辅助治疗脑外伤后凝血功能障碍疗效分析

重型颅脑外伤致死致残率高，除创伤对神经组织的直接损伤外，损伤后脑组织的缺血、缺氧、脑出血等一系列二次脑损伤(secondary brain insult,SBI)因素，也使病情加重，病死率升高，严重影响患者预后。当前研究显示大约32.7%的颅脑外伤患者并发凝血功能障碍，合并凝血功能障碍可导致颅脑外伤患者进一步遭受局部脑缺血甚至脑出血的二重打击，故而引起广泛重视。颅脑外伤后凝血功能障碍的机制尚不完全清楚，治疗手段有限。输注冰冻血浆补充凝血因子是临床常用的控制创伤后出血的治疗手段[5]。本研究收集佛山市顺德区第一人民医院和南方医科大学珠江医院神经外科自2010年1月至2012年6月收治的颅脑损伤患者的临床资料，根据人院后的凝血功能检查结果，选取存在凝血功能障碍的病例进行前瞻性研究，以期探讨血浆辅助治疗对脑外伤后凝血功能障碍的调控作用及对脑外伤预后的影响。

资料与方法

一、研究对象

本组患者98例，按知情同意原则自愿进行血浆辅助治疗的病例作为血浆辅助治疗组(36例)，其中男27例，女9例;格拉斯哥昏迷评分(GCS)13-15分2例，9-12分13例，3}8分21例;选择常规治疗的病例作为常规治疗组(62例)，其中男51例，女11例;GCS评分1315分5例，9-12分27例，3}8分30例。具体的临床资料见表.

二、人选及剔除标准

人选标准:(1)2组均为闭合性颅脑损伤且合并凝血功能障碍患者，无严重合并伤;(2}既往无凝血功能障碍病史、深静脉血栓、肝功能或肾功能不全等病史，无口服抗凝药物史。排除标准:(1)人院检查无凝血功能障碍;(2}人院时头颅CT检查即具备开颅手术指征;(3)有血液系统相关病史的患者;(4)有明显心、肺、肝、肾及血液系统器质性病变的患者;(5)有既往神经系统疾病史的患者。

三、检查及治疗流程所有患者均在人院时行第一次头颅CT及凝血功能检查，指标包括凝血酶原时间((PT)、部分凝血活酶时间(APTT),D-二聚体(DDI)，行GCS评分作为伤情评价指标。常规治疗组患者给予常规药物止血、营养神经、支持及对症治疗，根据脑水肿程度给予甘露醇[1}2 g/(kg}d)]治疗;血浆辅助治疗组除常规治疗外加用冰冻血浆辅助治疗，输血量为8 mLi(kg}d)，连续输注3d。所有患者均在3d后复查凝血功能，伤后3d内行第二次CT检查，其中第二次CT检查发现颅内血肿的总体积比第一次明显增大作为二次出血病例。伤后21d行格拉斯哥预后评分(GOS)作为预后评价指标。

四、统计学分析应用SPSS11.1软件进行数据处理分析。计量数据以均数士标准差表示，组间比较采用t检验。计数数据的比较采用四格表资料的丫检验。均以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、常规治疗组与血浆辅助治疗组患者一般情况及凝血功能的比较2组患者的性别、年龄、首次CT时间、二次CT间隔,GCS评分及凝血功能方面比较差异均无统计学意义(P<0.05)(表1)

二、常规治疗组与血浆辅助治疗组治疗后凝血功能及预后情况的比较

与常规治疗组比较，血浆辅助治疗组患者PT,APTT时间缩短，二次出血率降低，差异均有统计学意义((P<0.05),DDI含量及GOS评分组间比较差异均无统计学意义((P>0.05).(表2)

讨论

颅脑外伤后凝血功能障碍首先多表现为血液高凝状态，继而迅速转为凝血功能低下、纤溶亢进状态，从而导致进展性脑出血的发生。在生理状态下凝血与纤溶处于动态平衡状态，目前为多数临床工作者接受的脑外伤后凝血功能障碍假说认为脑组织内富含的大量凝血活酶激酶在颅脑损伤时直接或经破坏的血脑屏障释放人血，从而导致凝血和纤溶功能的异常。高凝状态下大量凝血因子被消耗，加之损伤对纤溶的直接激活导致了高凝状态后甚至同时出现纤溶亢进，有研究显示脑外伤后6h即可出现PT,APTT的升高本研究通过观察颅脑外伤患者的凝血功能发现大量患者在外伤后24h内即出现凝血功能障碍，表现为PT,APTT与DDI的增高，而且在常规药物止血治疗基础上应用冰冻血浆辅助治疗，补充凝血因子，可一定程度上改善PT,APTT，从而降低了二次出血的发生率。提示冰冻血浆治疗是有效的。本研究通过比较常规治疗组与血浆辅助治疗组患者治疗后的GOS评分发现冰冻血浆治疗对脑外伤患者的预后无明显改善。推测其原因可能与脑外伤后凝血障碍的病理过程有关。外伤初期的高凝状态可能导致脑组织循环缺血缺氧，甚至在皮层挫伤的周边区域导致小血栓形成mo，这部分损伤通过后期补充凝血因子是不可能修复的。但血浆的扩容作用对其影响尚不确定，可通过延长血浆治疗时间进一步探索。综上所述，本研究结果反映出冰冻血浆辅助治疗不但可以改善颅脑外伤后凝血功能的异常，还可减少二次出血的发生率，但对预后影响的不明确也提示临床工作者还需对颅脑外伤后凝血障碍的机制及更多的治疗方案进一步探索。

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