经外侧裂入路基底节区血肿清除术的切口改良探索及临床效果分析

基底节区出血是高血压脑出血中的一种常见类型，但是处理不慎常常会导致较高的致残率，甚至多次手术的死亡率和植物生存状态发生率明显升高。尽管基底节区的解剖位置不深，但周围邻近重要神经结构，因此如何提高治疗效果一直是神经外科工作的重点，而如何降低致残率已成为当前同仁研究的方向。解放军第四二一医院神经外科自2007年8月至2012年7月采用显微镜下U型改良切口小骨窗经外侧裂岛叶人路清除基底节区高血压脑出血患者共52例，取得了较好疗效，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料本组患者52例，其中男33例，女19·例;年龄4676岁，平均65.1岁;均有明确的高血压病史，有糖尿病史11例;均排除有严重的肝肾功能异常等系统性疾病、凝血功能异常、手术禁忌患者;术前意识状态:神志清醒3例，朦胧5例，浅昏迷33例，深昏迷11例;GCS评分:9一12分23例，6}8分22例，3}5分7例;}Im床症状:双侧瞳孔等大等圆40例，一侧瞳孔散大10例，双侧瞳孔散大2例;一侧肢体偏瘫52例，一侧锥体束征阳性33例，双侧锥体束征阳性19例。

二、影像学检查

全部患者均经头颅CT检查确诊，其中左侧基底节血肿32例，右侧基底节血肿20例;血肿量小于30 mL者12例，3050 mL者22例，大于50 mL者18例;出血破人脑室系统14例，全脑室积血6例，幕上脑室积血8例

三、手术方法

52例患者中发病后7h内手术者28例，7一24 h手术者18例，大于24 h手术者6例如果患者术前有脑病或/合并脑室内出血，手术铺单后立即行同侧侧脑室钻孔引流术。患者常规仰卧位，头同一侧偏尽量放平皮瓣位于颗区发际内.皮瓣上支起于翼点后方发际下角，下支起于颧弓上方一的发际内。U型口约3 cm，中心点为蝶Jt}.}脊外侧，皮瓣中心轴与颧弓约呈300角，向耳廓上方延伸，约止于耳廓最高点位置，斜向后方形成长约3}4 cm的U型皮瓣(图1 A)。沿皮瓣切开肌肉，全层剥离皮瓣和肌肉，一起向蝶骨晴方向牵开固定，暴露蝶A晴的外表面，井可暴露蝶骨峪的前方。在蝶骨山脊两侧钻孔(图1B),铣刀形成2 cmx3 cm的小骨窗，四周硬膜悬吊固定，U型剪开硬脑膜，底向蝶骨靖尽管发现外侧裂有偏向骨窗上方或下方的情况，但均显露于骨窗范围内(图1 C)。显微镜下自侧裂上部额叶侧剪开外侧裂蛛网膜，并向深部分离外侧裂，逐渐分离并牵开额颖叶，直至显露岛叶。观察岛叶，血肿偏向额顶叶时岛叶上环沟膨出，血肿偏向颖叶时岛叶下环沟膨出大脑中动脉在岛叶前中部的分支少，避开大脑中动脉主干，烧灼岛叶表面的小静脉，垂直深人均可探及血肿(图1 D)。分离进人血肿腔，在显微镜下清除血肿。清除血肿时操作轻柔，尽可能不损伤脑组织，发现出血责任血管予以电凝烧灼，轻微渗血予薄层止血纱干燥贴敷。各个角度探查血肿腔清除残留血肿，彻底止血，血肿腔不放置引流管，脑组织塌陷良好(图1 E)严密缝合硬脑膜，骨瓣回纳固定，伤口常规缝合后加压包扎.

本组患者以暴露外侧裂的前部和中部为目的。血肿以壳核、外囊、内囊前部为中心者从外侧裂的前部进行分离，血肿以内囊后部、丘脑外侧为中心者必须对外侧裂的中部进行分离(图2)

四、术后治疗

预防并发症发生:昏迷重者早期行气管切开，防止消化道出血和癫痛发作，防止脑血管痉挛，维持水电解质平衡，术后常规镇静镇痛和肌松、呼吸机辅助呼吸6一24 h，少用强脱水剂，预防肾功能衰竭.

结果

本组患者手术时问2.5-4 h，平均3.16 h。术后24 h内复查头颅CT示:血肿彻底清除42例，血肿残留量10 mL者6例，血肿残留量>X10 mL者4例)本组患者住院时间17172 d.平均43.7 d。术后7d内死亡6例，均为严重肺部感染。存活的46例患者术后6个月GOS评分为良好22例、中残11例、重残9例、植物生存2例、死亡2例

讨论

一、手术方法

大骨瓣开颅作为早期的术式目前仍得到基层许多单位的推祟川，由于其兼顾了大骨瓣减压，在显微技术不普及的单位使许多患者得到了救治，但其缺点在于创伤大、皮层造痔日大加重脑损伤，术后脑膨出常持续一段时间导致皮层功能的恢复受到影响，因此，除非患者出现瞳孔散大，不推荐作为第一术式立体定向或CT引导的血肿置管引流术由于操作简单易学，在国内得到相当范围的普及，但其缺点在于皮层穿刺点和通道中如果有脑血管存在，存在损伤血管和血肿增大的几率;其次在<6h内进行手术，血肿周边容易出血，责任血管的位置又不确定，如果碰到责任血管则血肿增大的几率大大增加;再者血肿的形态不规则，靠部分抽吸及尿激酶的溶解要使较大血肿短期内清除的比例不高，常常见血肿残留;最大的问题是处于脑病前期的患者由于得不到迅速有效的减压，使这种术式的应用受到一定的限制。内镜辅助下血肿清除术是近些年内镜技术高速发展的结果，经内镜手术同样可以起到微创的目的，但内镜局限在于镜前的血肿常常使周边的判定出现误差，在处理较大的责任血管出血时对手术的进行产生严重的困难，同样对于大型的血肿也无法做到较完善的减压作用。有作者建议使用三维重建工作站辅助内镜的方法清除血肿应该说该做法在定位方面提供了解决方法，可仍不能忽视内镜的局限性小骨窗开颅可以在直视下对血肿作到精确的判断和良好的血肿控制效果:清晰的血肿边界使血肿清除得更为干净.准确控制出血的责任血管使手术的效果更为确切，对周边重要神经组织和血管的保护使术后患者恢复得更为快速及并发症后遗症更少，快速清除血肿后减轻占位效应使大型甚至巨型(>80 mL)血肿清除后甚至无需做去骨瓣减压。小骨窗开颅的缺点在于需要娴熟的显微操作技巧，需要完善的解剖知识有人认为颅内高压不可充分减压、难以彻底止血等问题[3]，其实是不能熟练掌握手术技巧的问题无法对顶叶方向的血肿周边进行探查是经岛叶人路的缺点，如果辅助内镜进行血肿腔观察叫，将可能解决血肿残留等问题。

二、皮肤、皮层入路

针对外侧裂的暴露，目前经常使用的皮肤人路包括3种，然而在实际应用中均有一定的优缺点。直线切口简单，常常使用垂直或平行外侧裂的方法来设训一切口，然而垂直切口暴露的外侧裂长度有限，平行外侧裂的切口常常由于外侧裂的变异导致无法100%准确暴露，同时对于切口前端的外侧裂暴露明显不足。S型或弧形切口使胃。窗的暴露面积增大，但是同样存在外侧裂暴露不足和不准确的问题。U型切口常被用于颖后部或顶部、枕部，骨窗暴露充分，但至今尚未见文献报道如何显露外侧裂前部。

皮层人路分为经脑皮质或经脑沟脑裂两大类。对于基底节区血肿而言，经脑皮质可分为经颖叶皮层、经最浅处皮层、经额叶皮层等造疹，这种方式在皮层下蛛网膜下腔出血证实有脑沟或外皮层痔口(据笔者观察目前尚未发现有直接在外皮层出血破日的基底节区脑出血病例，常常是脑沟处的皮质出血)的患者可以得到较好的效果(基底节浅部皮层下出血是外侧裂人路无法清除的部位，缺点是常常在清除血肿过程中会进一步损伤皮层，而且产生癫痛的几率大大增加。经脑沟脑裂人路是撇微神经外科当前推崇的方式，其中经典的当属外侧裂岛叶人路。其优点已经得到众多文献的报道，缺点是由于岛叶的位置相对固定，而基底节区血肿的大小和位置形态变化较大，对于到达浅部皮层的血肿将处于视角盲点，同时对于向顶部扩张较多的血肿，由于加上外侧裂的深度，导致探查时偏角过大，容易导致血肿残巨。经外侧裂人路皮肤切口的改良基于以上的观点，笔者常常选择小骨窗下经外侧裂人路清除基底节区血肿。绝大部分的血肿均波及内囊前后肢，因此为了更好的清除血肿，需要暴露外侧裂的大部分，特别是外侧裂的前中部)外侧裂的浅部有一个十和三个支，干的内侧起源于前床突，向外在额叶和颖叶之间沿蝶骨岭走行至翼点，并在此处干分为前水平支、前升支和后支。

为了更好的说明，笔者参考文献，以翼点为中心，将外侧裂分为I、且区，翼点对应额下回三角部深面的岛叶前缘;分离外侧裂I区，将暴露岛叶的前缘和侧裂池，岛叶的前缘对应深部基底节区的尾状核、豆状核和内囊前肢;分离且区可以暴露岛叶的中部，其对应深部基底节区的内囊后肢和外侧丘脑的前部-如上所述，为了更好的暴露外侧裂的前部即I区，需要去掉蝶骨峙的阻挡;为了更好的清除血肿，需要暴露外侧裂的中部即且区，因此，笔者对小翼点人路进行改进。小翼点人路前部可以去除蝶骨峙的阻挡，沿外侧裂的延伸方向增加皮瓣向后的幅度，可以增加暴露外侧裂的长度

四、需注意的几个问题

1.血肿残留:血肿残留量<10 mL不会对周围组织形成严重压迫，不会加重周边的水肿和脑组织的继发损伤，但血肿量>20 mL会有一定的占位效应，不利于周围脑组织的减压。血肿量大的原因有二:血肿未完整暴露、继发的责任动脉出血或局部渗血。血肿暴露不充分常常导致血肿的顶部残留，由于岛叶的上缘位于尾状核头和体的中部水平表面，所以如发现血肿靠顶部，则在解剖岛叶时不仅要暴露II区，而巨要暴露岛叶上缘，由此深人叮以清除顶部的血肿。责任动脉的确定和烧灼在开颅手术中没有问题，主要是内囊或丘脑的渗血，文献报道均建议在渗血部位予以贴敷止血纱或薄层明胶海绵由于止血材料阻挡了视野并可能隐藏了早期的渗血，导致这种止血方式并不确切，经常在术后出现继发出血。放大显微镜倍数，调整角度，对确定冒血部位进行微电流烧灼是必要的，术后常规给予镇静和呼吸机辅助呼吸。

2.小骨窗脑膨出:小骨窗的缺点是显露小，但是有出现脑膨出的病例，如强行分离将造成外侧裂周边皮层损伤。经本组病例观察，以下几点是刁丫骨窗脑膨出的高危因素:未脑庙患者有如下因素包括年轻、严重的蛛网膜下腔出血、术中血压持续>>160 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、全脑室铸型、脑室明显缩小伴侧裂池消失等，脑病时间较长的患者。建议这些患者在小骨窗开颅前给予侧脑室置管行外引流和脱水、过度通气等方法降低初始颅内压。

3.去骨瓣减压:本组1例患者行去骨瓣减压，由于骨窗下缘接近颧弓，由耳前向上衔接U型上肢后部切口，将皮瓣向下剥离，可以暴露颖叶及颖极骨瓣，形成颖肌下减压窗。大骨瓣减压由U型下肢向后耳屏上方拐向上并向内侧中线前方延伸形成大骨窗

4.术后镇静:高血压患者术前血压常常>200 mm Hg，术中血压也较高，对于部分无明确血管出血的部位经止血纱等贴敷后无渗血，术后更需要镇静，防止在术后早期由于躁动导致此部位继发出血。

5.手术与住院时间:由于骨窗小，操作更为简便快捷，明显减少开颅和关颅时间，同时由于手术暴露减少，术中出血少，减少了不必要的输血合并症。住院时间与其他高血压病患者无明显差异，主要是由于高血压患者大量出血术后常常合并的肢体偏瘫，尽管在早期清除血肿有利于肢体功能的康复，但患者术后康复时间的长短与患者自身对疾病的认知有关，导致住院时间延长。

参考文献

[1]张金锋,陈金寿,陈建彬.微创理念对手术治疗高血压基底节脑出血预后的影响(附57例报道)[J].中华神经医学杂志,2012,(04):401-404.

[2]高勇,李秀芹.高血压脑出血手术治疗进展[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2012,(02):126-128.

[3]陈祎招,黄大勇,徐如祥.脑出血三维重建工作站辅助高血压脑出血内镜手术治疗[J].中华神经外科杂志,2012,(03):240-244.

[4]何建青,刘斌,蔡学见.神经内镜辅助小骨窗开颅治疗老年高血压脑出血[J].中华神经外科杂志,2012,(02):199-202.

[5]Rhoton AL Jr.The cerebrum[J].Neurosurgery,2002,(4 Suppl1):S1-51.