鞍区大型肿瘤不同显微手术入路的疗效评估(附82例报道)

鞍区肿瘤的性质、体积、生长方向以及对周围结构(颈内动脉、下丘脑等)的影响不同，手术人路的选择不同大型鞍区肿瘤的切除是神经外科较为复杂的颅底手术之一，手术人路的选择非常重要福建医科大学附属漳州市医院神经外科和上海同济大学附属仁济医院神经外科自2004年1月至2012年1月分别采用不同的手术人路治疗鞍区大型肿瘤患者82例，取得满意临床疗效，现就各显微手术入路的要点及指征讨论并报道如下

一、资料与方法

1一般资料:本组患者82例，其中男47例，女35例;年龄5-65岁，平均28岁。临床主要表现为头痛伴恶心呕吐43例;视力下降及视野缺损76例，其中单眼失明或无光感15例;多饮多尿24例;月经不调36例。82例患者均行头颅CT或MRI检查，其中26例行脑血管造影。肿瘤定位诊断分别是:鞍内上型27例，鞍上(内)一双额底型11例，鞍上、后第三脑室型22例，鞍上(内)旁一第三脑室型8例，鞍上(内)后型I2例，鞍上(内)后一额底一第三脑室型2例;其中阻塞性脑积水I6例，肿瘤直径3-6 cm 

2.手术方法:(1)双额底内侧人路:本组犯例患者选用该人路，其中鞍内上型8例，鞍上(内)一双额底型7例，鞍上、后一第三脑室型10例，鞍上(内)后型6例，鞍上(内)后一额底一第三脑室型1例。具体方法:作双额冠状皮肤切口，皮瓣游离至眶上，将皮瓣翻向前下，形成跨中线低位额骨骨瓣，于骨窗两侧后外斜向矢状窦剪开硬脑膜，于硬脑膜切口间结扎、切断上矢状窦，沿鸡冠剪断大脑镰，分别将双侧额叶底部抬起，撕脱嗅神经两侧蛛网膜，自额叶眶回表面游离嗅神经至嗅三角，然后沿鸡冠后缘撕脱双额内侧面间蛛网膜.自颅底内侧向外上牵开双额叶，直达鞍区.打开视交叉池、终板池，此时即可显露肿瘤及其周围结构，包括视神经、视交叉和大脑前动脉复合体等。当肿瘤位于视交叉前或视交叉后置位时，大脑前动脉A1段和前交通动脉通常被推挤至其后方，反之，可截断前交通动脉，自肿瘤表面向两侧游离A1,A2段先作肿瘤包膜内切除，然后分离肿瘤四周包膜。肿瘤后界常因脚间池使之与脑干、基底动脉及其分支存有间隙，剥离较易，视肿瘤与上两侧结构(如颈内动脉、海绵窦等)及垂体柄、下丘脑的粘连程度予以全切或残余部分肿瘤包膜o(2)单鼻孔经蝶人路:本组犯例患者选用该人路，其中鞍内上型13例，鞍上(内)一双额底型2例，鞍上、后一第三脑室型13例，鞍上(内)后型4例。具体方法:内镜进人鼻腔，先找到蝶窦开口，在鼻中隔后端茹膜做弧形切口，将赫膜向外翻，暴露一侧鼻中隔后端及蝶窦前骨质，用微型磨钻沿中线旁磨开蝶窦前壁，大小约1.2 cmx 1.2 cm，切开窦蒲膜并向外侧分离，触破鞍底或用微型磨钻磨开鞍底直径1 cm，行鞍内穿刺显示无血液后“十”字切开硬模，内镜下取瘤钳，小刮匙和吸引器小心清除肿瘤。对向上发展的部分先切除鞍内，待残余瘤组织下陷鞍内再予切除。(3)扩大的翼点人路:本组12例患者选用该人路，其中鞍内上型2例、鞍上(内)后型2例、鞍上(内)旁一第三脑室型8例。具体方法:在常规翼点人路的基础上，将低位骨瓣再向额、额部扩大2}3 cm，切开硬脑膜，打开外侧裂、颈内动脉、视交叉池或必要时打开终板池。分别反向牵开额、颖叶至鞍区，可暴露出部分视交叉前或第三脑室底前部肿瘤及视神经、视交叉、同侧视束、颈内动脉、大脑前动脉、中动脉近段，此时，可分别经视交叉池前间隙、视神经一颈内动脉间隙、视束一颖叶内侧面间隙(视交叉前置位时)及视交叉池后间隙进一步暴露肿瘤，常规先行肿瘤囊内切除，然后渐进剥离肿瘤包膜。(4)单侧额下外侧人路:本组6例患者选用该人路，其中鞍内上型4例、鞍上(内)一双额底型2例。具体方法:作半冠状皮肤切口，位于额骨颧突后1 cm，眶上缘中点、眶上线中点后额部及额上线下2 cm各钻一洞，形成低位额蝶骨瓣，切开硬膜后，严格沿蝶骨峪渐进抬起额叶外侧面，打开外侧裂及颈内动脉池释放脑脊液，分离去除视交叉池蛛网膜，显露肿瘤，在视交叉前间隙电凝切开肿瘤包膜分块或吸除包膜内肿瘤，待视神经、视交叉受压缓解后，再分离左侧视神经及视交叉下瘤壁，自右侧视神经、颈内动脉间隙将瘤壁分离推至视交叉前予以电凝使其收缩，同时自鞍结节或蝶平板电凝剥离瘤壁直到鞍底，视鞍内两侧包膜与海绵窦侵润情况，低电流量电凝或剥离，最后分块切除包膜

二、结果

本组82例患者均在显微镜下行肿瘤切除术，并经病理检查证实，其中全切除66例，次全切除16例;经双额底内侧入路肿瘤全切除28例(87.5%)(颅咽管瘤10例、垂体腺瘤9例、鞍隔脑膜瘤6例、上皮样囊肿3例)、次全切除4例(颅咽管瘤1例、视交叉胶质瘤1例、下丘脑胶质瘤1例、垂体腺瘤1例)。单鼻孔经蝶经人路肿瘤全切除26例(81.2%)(垂体腺瘤)，次全切除6例(垂体腺瘤)。扩大的翼点人路肿瘤全切除9例((75%)(颅咽管瘤6例、鞍隔脑膜瘤3例)，次全切除3例(颅咽管瘤2例、垂体腺癌1例)。单侧额下外侧人路肿瘤全切除3例(50%)(颅咽管瘤1例、鞍结节脑膜瘤2例)，次全切除3例(颅咽管瘤1例、侵袭性垂体腺2例)。术后并发症:短暂尿崩症49例，高热6例，消化道出血9例，脑耗盐综合征5例，精神症状5例，1周后突发缺血性脑卒中1例，迁延性昏迷1例82例患者均于术后3}5周症状及并发症消失或改善出院

三、讨论

鞍区肿瘤的手术人路大致有经单侧额下、翼点、终板及联合人路等[fll。一般而言，小型肿瘤选择单侧额下手术人路既可获得满意的术野暴露，又能全切或大部切除病灶。然而，对于大型肿瘤，由于肿瘤性质、生长方向以及对周围结构的明显挤压包绕，仍采用一般手术人路则显得困难和难以达到预期疗效。因此，探求更适宜的手术人路是必要的，即解决大型肿瘤的暴露和切除同时对周围结构进行保护以达到最低程度的脑损伤。传统的单侧额下人路是鞍区肿瘤手术的常用方法，但存在一定的不足，如术野较小，术中一侧嗅神经拉断和额叶挫伤等。针对以上问题，笔者在骨瓣形成上作了一些改进，通过改变骨窗前外方颅骨钻孔的定位，即在额骨颧突外后1 cm处，将单纯的额骨骨瓣向外下方延伸，这样便可以形成较低位骨瓣，从而可经硬膜下，额叶底外侧面，严格循蝶骨峪进人鞍区。这种改良手术人路的优点是，在不游离嗅神经的情况下将其完整保留;通过释放外侧裂池或颈动脉池脑脊液，充分减低颅压，减轻额叶的牵拉损伤。本组6例鞍上内或鞍上内一单侧额底型肿瘤选用该人路。但肿瘤的全切除率只有50%，由此表明，该人路对于大型肿瘤的切除仍存在术野偏小的局限。

Shibuya等在改进经双额底内侧人路夹闭前交通动脉瘤的基础上，将该人路运用于切除突人第三脑室底或额底的颅咽管瘤。该人路具备以下优点:(1)双侧嗅神经从额叶眶回游离后，完全避免了嗅觉障碍;(2)肿瘤两侧术野暴露充分，能较为清晰了解肿瘤与视神经、颈内动脉等的解剖关系;(3)无论视交叉处于何种位置，均可显露切除肿瘤的有利区域;(4)截断覆盖在肿瘤表面的前交通动脉后，可提供暴露和切除突人第三脑室内肿瘤的更大空间。笔者参照Shibuya等的方法，将其运用于鞍区不同性质的大型肿瘤切除犯例，其指征主要用于鞍上内后，鞍上(内)后一双额底、第三脑室型肿瘤[3]其中全切除28例(87.5%)，明显体会到该入路具备开阔有效操作术野的优点，尤其是对鞍上(内)后一双额底、第三脑室型肿瘤的切除，但开颅操作时间相对偏长，额叶偶有损伤，对于高龄患者选择该人路要相对慎重。

目前垂体腺瘤的治疗主要包括开颅经额、颗侧人路以及经蝶人路的手术治疗方案，但是，鉴于垂体腺瘤所处位置较深、易出现切除不彻底和脑脊液漏发生率高等特点，所以本组部分垂体腺瘤患者实施了单鼻孔经蝶垂体腺瘤切除术，发现该手术具有以下优点}"5}:(1)肿瘤切除彻底率高;(2>手术时间短、出血量少;(3)对周围组织(如下丘脑、视交叉等)损伤少;(4)并发症发生几率小;(5)患者住院时间短、恢复快手术时应注意肿瘤和蝶鞍、蝶鞍和蝶窦、蝶窦前下壁和鼻腔之间的各种关系，同时掌握好蝶窦气化信息(因为蝶窦气化往往被认为是经蝶手术的相对禁忌症)以及遵循中线人路的原则。手术期间要防止血管的损伤，尤其是颈内动脉的损伤，所以在对蝶窦赫膜进行分离时以及进行鞍内刮除肿瘤时应尤为注意，动作应轻柔、仔细。为了防止鞍隔下降影响肿瘤切除，对于大腺瘤的切除，应首先对其下方及其旁边的肿瘤进行手术切除然后再对中央的肿瘤实施切除术。

自Yasargil首先采用翼点人路行Will's环动脉瘤的直接央闭术以来，该方法被广泛应用且扩展到颅底肿瘤的治疗当中。经翼点人路的显微解剖研究表明，视交叉前后间隙、视神经一颈内动脉间隙、颈内动脉一小脑幕间隙以及视束一额叶内侧间隙(视交叉前置位时)等为切除鞍区肿瘤提供了有利的手术解剖空间[0-8}。采用扩大的翼点人路可以形成更大的手术视角.对一侧鞍旁甚至额叶内侧生长的肿瘤12例进行切除，肿瘤全切除率为R例(75%)。笔者在手术当中发现，当视交叉前置位时，视束与颖叶内侧的间隙亦可作为切除鞍旁后颖叶内侧肿瘤的空间。但当肿瘤质地坚韧或存在明显钙化时，在需要保护相关正常结构的前提下，难以暴露和剥离肿瘤对侧界面，难以做到全切除肿瘤。

综上所述，除单侧额外侧人路外，经双额底内侧人路和经扩大的翼点人路对大型的鞍区不同性质肿瘤进行切除有其相对优越性，其共同特点是通过术野的扩大和不同人路达到较完全的切除病灶，保护和减少对相应结构的损害。临床应用中应根据肿瘤生长形式的不同选用最佳的手术人路，从而达到临床最佳的预后。

参考文献

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