尼莫地平对急性脑梗死患者血清基质金属蛋白酶-9及外周白细胞计数的影响

　　作者：魏汝云 王淑贞 迟兆富 徐婧婧 作者单位：济南市第一人民医院神经内科，山东 济南 250013

　　【摘要】 目的 探讨尼莫地平对急性脑梗死患者血清基质金属蛋白酶-9(MMP-9)及外周白细胞计数(WBC)计数的影响。方法 将急性脑梗死患者随机分为尼莫地平+常规治疗组(A组)、常规治疗组(B组)，对照组为健康查体者。观察对照组及脑梗死患者用药前及用药后5、14 d的MMP-9、WBC的变化，并对脑梗死患者治疗前后进行神经功能缺损评分(SNFD)、Barthel指数(BI)评分。结果 脑梗死患者与对照组比较，MMP-9、WBC明显升高(P<0.05);MMP-9、WBC有相关性，相关系数r=0.78(P<0.01);A组与B组比较，第5、14天的MMP-9、WBC明显下降(P<0.05);A组的第14天SNFD、BI也较B组明显下降(P<0.05)。结论 急性脑梗死患者血清MMP-9及外周WBC明显升高;MMP-9与WBC在病情变化中呈高度正相关;尼莫地平能阻碍MMP-9的产生，并能显著改善预后，可能参与了抗炎过程。

　　【关键词】 血清基质金属蛋白酶-9;外周白细胞计数;SNFD; Barthel指数;脑梗死;尼莫地平

　　基质金属蛋白酶(MMPs)是一组依赖钙离子和锌离子的中性蛋白酶家族，其主要功能是降解和再塑造细胞外基质，维持细胞外基质的动态平衡。研究表明，MMPs参与了缺血性脑卒中后炎症反应以及继发性脑损伤的病理过程，脑梗死后患者MMP-9水平增高〔1〕，并且与梗死体积大小有密切关系〔2〕，对近期预后有一定的提示意义〔3〕。尼莫地平作为钙离子拮抗剂广泛用于脑血管病的治疗，但关于缺血再灌注后应用钙离子拮抗剂对血脑屏障是否具有保护作用，目前尚有争议〔4〕。本研究通过对老年脑梗死患者急性期血清MMP-9浓度、WBC计数的测定,观察尼莫地平对老年脑梗死患者急性期MMP-9浓度、WBC计数的变化的影响，探讨钙超载和钙拮抗剂在脑缺血损伤中的作用。同时结合神经功能缺损评分(SNFD)及残疾水平Barthel指数(BI)，评价其对急性脑梗死临床结局的影响。

　　1 资料与方法

　　1.1 对象 急性脑梗死患者124例(均为发病24 h内入院)，男78例,女46例，年龄 65～75岁，平均(69.6±4.9)岁，其中伴有高血压82例、糖尿病24例、冠心病98例、TIA 38例。分为尼莫地平+常规治疗组(A组)、常规治疗组(B组)，每组62例。两组病人年龄、性别、伴发疾病及SNFD、BI评分值均无差异。再依据Adams分类法将脑梗死患者分为大面积组(超过1个脑叶，直径 >5 cm)、中面积组(小于1个脑叶，直径3～5 cm)、小面积组(直径1.5～3 cm)、腔隙性组(直径<1.5 cm)。对照组40例为健康查体者，男28例，女12例，年龄35～50岁，平均(42.2±5.1)岁，无心脑血管疾病史，血压、血脂及血糖正常，眼底及神经系统检查正常。脑梗死诊断依据1995年第四届全国脑血管病学术会议标准，并经头颅CT或MRI证实。同时排除以下情况：①患严重心、肝、肾疾病及恶性肿瘤;②近2 w有感染史;③入院后有继发感染征象;④近1年内患卒中、心肌梗死或进行过大手术。

　　1.2 SNFD及BI评定 脑梗死组患者在接受治疗前对其进行爱丁堡+斯堪的那维亚SNFD及残疾水平BI测定,治疗2 w后再次评分。

　　1.3 治疗方法 两组脑梗死患者均予常规治疗(抑制血小板聚集、抗凝、脑保护、促脑代谢，有脑水肿者行脱水治疗)，A组在此基础上口服尼莫地平30 mg,每日3次(不能进食者用胃管鼻饲)。

　　1.4 标本采集与检测 患者入院后分别于用药前(发病24 h内)、用药后第5、14天清晨，空腹抽取静脉血3～5 ml，室温放置，离心后,留取上清液，置于低温冰箱中-70℃保存。对照组于清晨空腹抽血，采用双抗夹心ELISA法测定血清MMP-9的浓度。取所有对象外周血，使用电阻型电子血细胞计数仪进行白细胞计数。

　　1.5 统计方法 计量资料以x±s表示，统计方法为方差分析和t检验，并进行多因素相关分析。所有数据均经SPSS10.0统计软件包处理。

　　2 结果

　　A组死亡2例，其中大面积组1例，中面积组1例;B组死亡4例，其中大面积组3例，中面积组1例。

　　2.1 脑梗死B组患者MMP-9、WBC动态变化 见表1。

　　2.2 脑梗死患者不同梗死面积中血清MMP-9的动态变化 见表2。

　　2.3 脑梗死患者不同梗死面积中血清WBC的动态变化 见表3。

　　2.4 脑梗死患者SNFD、BI治疗前后的变化 见表4。

　　2.5 MMP-9与WBC相关性分析 MMP-9与WBC有相关性，两个指标的直线相关系数r=0.78 (P<0.01)。

　　表1 脑梗死B组MMP-9、WBC 在各时间点的动态变化(略)

　　与对照组比较：1)P<0.05，2)P<0.01

　　表2 A组、B组在不同梗死面积中血清MMP-9动态变化(略)

　　与相同时间、相同面积B组比较：1)P<0.01，与相同时间的其它面积组比较：2)P< 0.05，与相同面积组治疗前比较：3)P<0.01，下表同

　　表3 A组、B组外周血白细胞计数与梗死面积的关系(略)

　　表4 A组、B组 SNFD、BI治疗前后的变化(略)

　　与治疗前比较：1)P<0.05，2)P<0.01;与B组比较：3)P<0.01

　　3 讨论

　　脑缺血损伤涉及到自由基、能量耗竭、兴奋性氨酸、钙超载等问题〔5〕,与一氧化氮、内皮素、细胞凋亡、Na+通道、磷酸二酯酶等关系密切，其中最重要的是钙超载，Ca2+信号转导异常是神经细胞变性坏死的最后通道。MMP-9是92-KD IV型胶原酶，可降解细胞外基质中的IV型胶原，导致基底膜、血脑屏障被破坏。已往的动物实验中发现，脑梗死后MMP-9 的表达明显增加，并与基底膜的损伤呈正比，还与血管源性的水肿相一致〔6〕。有研究还发现，在健康人中血清MMP-9与外周WBC呈正相关〔7〕，中性粒细胞利用MMP进行迁移,并且在局灶性脑梗死起病12～24 h直至数天后，白细胞会大量增殖〔8〕。

　　在本研究中，脑梗死患者急性期血清基质金属蛋白酶-9浓度和外周白细胞计数的动态变化呈高度正相关，提示在脑梗死患者急性期，由激活的WBC所产生的MMP-9可能参与了脑梗死后的炎症反应以及继发性脑损伤的病理过程，并起着重要作用，是介导炎症反应的重要因子之一。显著升高的白细胞通过释放或激活包括MMP-9在内的各种蛋白溶解酶类直接或间接导致血管通透性增高，并引起血脑屏障的破坏，使局部MMP-9及炎性产物进入外周循环系统。与此同时，也会导致全身免疫反应，使周围循环系统炎性细胞合成与分泌MMP-9，从而使血清MMP-9上升。

　　本研究显示，脑梗死患者急性期血清基质金属蛋白酶-9 及外周白细胞计数明显增高，24 h内开始上升，5 d达高峰，14 d明显下降，随病程进展呈动态变化。这一动态变化与脑梗死后血管源性脑水肿的变化过程一致，可以直接反映病情的变化。另外这一规律在大面积组、中面积组表现最为明显，可能的机制：梗死面积越大，微循环受损越严重，BBB被严重破坏，溢出血液的MMP-9和WBC就越多;小面积和腔隙性脑梗死组中，因为微循环受损相对较轻，且没有明显的高峰期，很快进入恢复阶段，所以MMP-9和WBC 在轻微升高后很快回落。这说明MMP-9浓度和WBC计数可以反映脑内梗死灶的大小，MMP-9和WBC可作为脑梗死的早期诊断和判断脑梗死病情及预后的重要指标。

　　本研究还显示，尼莫地平显著降低了脑缺血后MMP-9浓度、外周WBC计数和SNFD、BI评分，能显著减轻脑梗死患者神经功能缺损症状，降低残疾水平。提示做为钙离子拮抗剂的尼莫地平，能阻碍介导炎症反应的细胞因子的产生，改善预后，可能参与了抗炎过程。

　　尼莫地平影响MMP-9和WBC的研究国内外尚未报道。机制可能为：基质金属蛋白酶-9的主要功能是降解和重塑造细胞外基质，与脑缺血再灌注后血脑屏障的双期开放有明显关系。尼莫地平通过抑制细胞外钙内流，干扰了基质金属蛋白酶-9和WBC的产生的机制，减缓炎症反应，保护了血脑屏障，从而起到减轻缺血后损伤、保护脑组织的作用。关于尼莫地平影响MMP-9和WBC的其他机制，还需要进一步的研究加以证实。

　　【参考文献】

　　1 周翼英，贾建平，董为伟.脑梗死患者基质金属蛋白酶-9水平增高的机制研究〔J〕.中国脑血管病杂志，2004;1(6)：261-4.

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　　3 陈 实，周志斌，郭 毅，等.血清基质金属蛋白酶-9-脑梗死预后的潜在标志物〔J〕.国外医学·脑血管疾病分册，2004;12(4)：260-3.

　　4 任 丽，孙善全.尼膜同对大鼠脑缺血再灌注后血脑屏障通透性和脑梗死体积的影响〔J〕.临床神经病学杂志，2004;17(3)：187-90.

　　5 Zoppo GJ,Mabuchi T.Cerebral microvessel response to focal ischemia〔J〕. Cereb Blood Flow Metab,2003;23(8):879.

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　　7 Kalela A，Ponnio M，Koivu T A,et al.Association of serum sialic acid and MMP-9 with lipids inflammatory markers〔J〕.Clin Invest,2000;30:99-104.

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