立体定向活检联合陀螺刀治疗囊性脑转移瘤
发表时间：2014-08-05 浏览次数：1181次
有报道肺癌脑转移发生率高达30~50%[1],脑转移瘤不经治疗,患者平均生存期仅1~2个月[2]。目前对肺癌脑转移瘤手术、放疗、化疗的综合治疗可明显延长患者的生存期。我科自2007年2月~2010年11月对58例囊性肺癌脑转移瘤进行CT扫描定位、立体定向穿刺活检,同时对囊性部分穿刺抽液引流,术后联合陀螺旋转式钴∞放射治疗系统(以下简称陀螺刀)治疗。经临床随访,疗效满意,现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料男33例,女25例,年龄28~64岁,平均52.0岁。临床表现:头痛、呕吐等颅高压症状36例;伴有不同程度对侧肢体偏瘫16例;步态不稳等共济失调症状6例。全部病人经CT或MRI平扫及增强扫描诊断为肺癌脑转移,脑转移瘤为囊性,囊液体积占肿瘤体积大部分。
1.2手术方法局部麻醉下安装kksell立体定向头环,之后在CT机下对肿瘤所在层面行1mm薄层增强扫描,手术计划系统计算手术靶`氪,确定两个靶点:靶点一为肿瘤实体,靶点二为肿瘤囊腔中心。先对靶点一肿瘤实体部分用负压活检针穿刺活检,确定肿瘤病理类型。然后穿刺靶点二,将肿瘤囊腔内囊液抽吸并冲洗,使较大的囊性肿瘤成为缩小的“实体性肿瘤形式”。
立体定向手术后病人病情稳定下,尽早行陀螺刀治疗。CT或MRI1mm薄层扫描,实行陀螺刀治疗的肿瘤实体部位靶点定位,扫描数据输入计算机,对靶点进行三维处理定位,建立治疗计划。58例患者治疗方案和治疗剂量由肿瘤的病理类型制定,根据定位片在三维坐标系上确定靶点,应用不同型号的准直器,多靶点设计等剂量曲线,20%等剂量曲线包绕,周边剂量2520~4540,平均3700,中心剂量5040~9099,平均剂量6OOO,等中心靶为2~11个,平均6个,单量6023,等中心靶点为2~11个,平均6个单次。重要结构保护剂量:视神经<1O00c叻,脑干<15OOcq。
2结果
58例中57例获得病理学诊断,其中腺癌18例,鳞癌29例,小细胞癌5例,其他5例,1例未能确诊。病理明确的57例患者再经陀螺刀治疗后,y例患者获得随访,随访时间为5个月~3年,19例患者病情得到控制2~3年,目前仍存活;23例在治疗后生存12~以个月,12例存活5~12个月,死于原发肿瘤恶化身体多处转移,54例生存时间5~36个月,平均21.67个月。本组出现靶区少量出血1例,发生颅内大血肿1例,即行开颅血肿清除,术后遗留一侧上肢偏瘫,无其他严重并发症。
3讨论
囊性肺癌脑转移瘤单纯依靠CT、MRI检查无法明确病理性质,而尽早明确病理性质对治疗方法的选择意义重大。通过CT引导下的立体定向活检获得病变组织能较好地解决此问题,为下一步选择放射治疗及制定放疗计划提供了明确的依据,是诊断及治疗颅内疑难病例的重要手段[3]。对临床影像学表现不典型,尤其颅内深部囊性病灶鉴别困难者获取细胞病理的资料更为迫切和需要。立体定向颅内囊性病灶活检技术的关键是提高活检阳性率,并尽量避免手术风险。手术中要注意以下几个方面:(1)选择人颅`点要避开大脑表面主要血管走行部位,避开大脑皮质主要功能区,一般选取中线两侧62.5px、发际内62.5px处或在顶结节处。(2)根据颅内病灶的具体情况选择不同的活检器及取材方法。刘宗惠[4]等介绍使用的活检器包括螺旋套管型活检器、侧方负压切割型活检器及钳勺型活检器;取材部位包括瘤周、瘤缘到瘤体中心,对边界不清组织较软的病变从周边、瘤缘到瘤中心为第1次;再从瘤中心到瘤对侧周边为第2次取材,对更软的瘤组织采用抽吸涂片的方法。本组使用侧方负压切割型活检器,在预定取材点维持适度的负压,采取边吸边进针的方法取材,收到较好的效果。取材时采取CT强化区病灶为靶点,在1个穿刺道上选择2~3个取材点,由病灶周边到中心直至对侧边缘,由浅人深分别取材。先对实质肿瘤活检,然后抽取囊液,以防靶点移位。(3)防止术中出血。脑立体定向活检手术最常见的并发症是出血。Ku1kami等[5]报道8ClCl例立体定向活检术中的102例术后CT复查可见61例(59.8%)检出颅内出血,其中有6例表现出明显的临床症状。田增民等[6]报告1OO0例脑立体定向活检病例颅内出血发生率为0.6%。活检出血有2种可能,首先是穿刺道出血,一定要操作仔细、轻柔,避开穿刺中可能损伤的血管,遇到阻力时应反复旋转穿刺针,必要时应更换穿刺点或靶点;其次是取材处出血,用穿刺针和侧切活检器较螺旋活检器更为适合,对血供丰富的病灶一定要注意止血。一旦术中出血,应取出针芯,放出血液,如出血仍不止,则要注人凝血酶或明胶海绵等,直至出血停止。术后立即行CT扫描观察有无血肿形成。
对囊性肺癌脑转移瘤直接采用陀螺刀治疗,因肿瘤体积较大,且实体肿瘤为肿瘤外层囊壁,在接受陀螺刀治疗时高剂量区所覆盖的是肿瘤中心囊腔而非实体肿瘤,故达不到好的治疗目的,同时可导致肿瘤实体部分接受的剂量很小,且周围正常脑组织受照剂量相应较大,容易导致治疗后神经功能缺失并发症。还有也因病变的病理类型不明而使治疗剂量无法精确,疗效亦差[7]。我们采用的上述方法,选择性地对部分位置深、直接手术损伤大、年老体弱或不愿意接受直接手术昙同时为囊性肺癌脑转移瘤的患者采用将立体定向活检、囊液抽吸和陀螺刀治疗相结合,发挥各自优势,手术后使囊性肿瘤成为实体肿瘤9缩小肿瘤体积,不但可立即减轻患者临床症状,同时为陀螺刀治疗靶点的大幅度缩小容积而提高对实体肿瘤的受照剂量,减少周围脑组织的损伤。经上述方法治疗,取得了满意的临床疗效。
[参考文献]
[1]廖美琳,赵家美,杨新法.肺癌[M].北京.中国医学科技出版社,2003.344-347.
[2]李墨,张国荣.肺癌脑转移癌的治疗进展[J].疾病监测与控制杂志,2011.285.
[3]Kelly PJ.Computer assisted ste re otactic biopsy and volu metric resection of pediatric brain tumors[J].Neurologic Clinics,1991.317.
[4]刘宗惠,于新,陈琳.影像学引导的立体定向脑活检手术[J].中华神经外科杂志,2004.156.
[5]Kulkaniav,Guha,Loganoa.Incidence of silent hem orrhage and delayed deterioration after stereotactic brain biopsy[J].Journal of Neurosurgery,1998.31.
[6]田增民,刘宗惠,康桂泉.CT引导1000例脑立体定向手术临床分析[J].微侵袭神经外科杂志,1996.103.
[7]马廉亭.微侵袭神经外科学[M].北京:人民军医出版社,1999.231.
