神经内镜辅助下小骨瓣微创治疗高血压脑出血

高血压脑出血,以发病率高、致残率高、死亡率高而著称,致残和死亡原因主要为急性颅内血肿的占位效应和出血本身对脑组织及血管引起的一系列病理损害。因此,通过手术清除血肿,不但可解除其对周围脑组织的压迫,降低颅内压,而且可打破由于血肿本身所导致的恶性病理过程。随着微创和神经内镜技术的进步,神经内镜微创治疗高血压脑出血已成为重要的外科治疗手段。本研究共收集本院病例H2例,均为2009年1月~2011年9月间住院行小骨瓣微创开颅并神经内镜辅助下治疗高血压脑出血的患者,现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料根据手术方式不同分为:神经内镜辅助下小骨瓣开颅微创治疗及常规大骨瓣开颅去骨瓣减压手术组.

微创治疗组49例,其中男35例,女14例;病人年龄为33~78岁,平均为52.6岁;出血部位为基底节或丘脑,基底节血肿硐例,丘脑血肿9例,共有7例患者血肿破人脑室;血肿量.术前GCS评分3~5分6例,6~8分3例,>8分8例;术前神经功能障碍方面肢体偏瘫⒆例、左侧基底节出血且神志模糊的3例均失语;术前单侧瞳孔散大的患者16例,无双侧瞳孔散大患者。去骨瓣减压手术组,其中男笱例,女18例;病人年龄为32岁,平均为53.8岁;出血部位为基底节或丘脑,基底节血肿50例,丘脑血肿13例,共有9例患者血肿破入脑室;血肿量为32.3~81.61nl,平均为8ml;术前GCS评分3~5分9例,6~8分dZI例,>8分10例;术前神经功能障碍方面肢体偏瘫“例、左侧基底节出血且神志模糊的5例均失语;术前单侧瞳孔散大的患者20例,双侧瞳孔散大患者2例。神经内镜辅助组与常规开颅组病例术前临床资料无明显差异(P值均>0.05)。

1.2手术方法所有患者均在发病后6h内超早期手术。神经内镜辅助下小骨瓣开颅微创治疗手术采用德国sTORZ公司0°或30°硬质神经内镜系统,根据头颅CT确定颅内血肿在同侧颞部头皮表面的投影,选血肿最大的CT层面和血肿中心距颅骨内板最近处作为进入血肿腔的位置,据此设计手术切口,并尽量避开皮层重要功能区。做一弧形基底部宽3 cm皮瓣切口,整层切开头皮及颞肌,暴露颅骨,磨钻钻孔后铣刀成直径75px的骨瓣;Ⅹ型切开硬脑膜并悬吊,避开重要的皮层血管和功能区,行血肿腔穿刺定位;切开皮层约25px,沿穿刺通道进入血肿腔,自动牵开器牵开;连接好神经内镜,在内镜直视下予以吸除血肿,找到主要出血点,双极电凝止血,确认止血彻底后在神经内镜直视下覆盖止血纱;对于破人脑室者,术中在神经内镜直视下吸除脑室内血肿;严密缝合硬脑膜,复位骨瓣;不放引流管,缝合头皮。破人脑室患者,术后根据脑室内血肿残留情况做腰穿或放置腰大池引流血性脑脊液。常规大骨瓣开颅去骨瓣减压手术根据同样原则设计手术切口,避开功能区。通常在额颞部或颞部作标准去骨瓣开颅,剪开硬脑膜,血肿腔穿刺定位,切开皮层约50px,也可经岛叶皮层进人血肿腔,将血肿吸除。血肿吸除只在血肿腔内操作,双极电凝妥善止血,确认止血彻底后覆盖止血纱,缝合硬脑膜,去颅骨瓣减压,硬膜外放置引流管,缝合头皮。对于破人脑室者,术中在脑室内放置引流管,引流管一般于术后3~5d拔除。

1.3统计学处理本文数据采用SPSS12.0版统计软件,以(均值±标准差)表示,计量资料比较采用莎检验,等级资料和方差不齐的计量资料比较采用秩和检验,计数资料采用'检验,检验水准α=0。Os。

2结果

2.1手术时间神经内镜辅助组平均手术时间为1.0±0.5)h,常规大骨瓣开颅组平均手术时间(3.0±1.6)h,神经内镜辅助组明显短于常规开颅组。是因为神经内镜辅助组手术时头皮仅做基底部宽75px弧形切口,磨钻钻孔后铣刀成直径75px的骨瓣,整个手术时间大为缩短。

2.2血肿清除率所有患者术后第1d行常规CT检查以了解血肿清除情况。神经内镜辅助组平均清除率为呢8%±6.1%,常规大骨瓣开颅组平均血肿清除率为4%±19.8%,神经内镜辅助组明显高于常规开颅组(P<0,O5)。(见表1)

2.3医疗费用神经内镜辅助组住院期间平均医疗费为(46±0.8)万,常规大骨瓣开颅组住院期间平均医疗费(6.8±1.7)万,神经内镜辅助组明显少于常规开颅组医疗费(8.4,P<0.05)。是因为神经内镜辅助组手术创伤较小,整个住院时间大为缩短,神经内镜辅助组平均住院时间仅(12.1±3.9)d,常规开颅组平均住院时间(18.6±6.4)d,两组相比有明显差异(P(0.O5)。

2.4预后所有患者术后6个月以患者的日常生活能力ADL作为疗效评价指标来进行随访。神经内镜辅助组ADL I级17例,Ⅱ级19例,Ⅲ级6例,Ⅳ级5例,死亡2例;常规大骨瓣开颅组ADL I级0例,Ⅱ级15例,Ⅲ级12例,Ⅳ级16例,死亡10例。两组预后ADL通过秩和检验示:神经内镜辅助组患者预后优于常规开颅组(z=9.316,P<0.05)。两组死亡率采用/检验示:神经内镜辅助组患者死亡率明显低于常规开颅组患者死亡率(15.8%),两者有显著差异(P<0.05)。

3讨论

高血压脑出血病理机制主要包括血肿的占位效应、血肿分解产物和脑组织损害释放出的血管活性物质等所致的脑水肿等,这些严重影响它的预后。近年来的研究发现,脑出血后局部血肿释放的某些活性物质或血液本身的成分可能是继发性脑水肿产生的物质基础[3]。因此,高血压脑出血后手术及时清除血凝块,不仅可解除其对周围脑组织的压迫,降低颅内压,而且可避免或减少其释放损害性化学物质,有助于减轻脑水肿的发展和持续时间,保护脑细胞。常规大骨瓣开颅去骨瓣减压手术为传统的手术方法,手术入路主要包括经颞叶入路、经额颞区人路和经外侧裂人路几种方式进行血肿清除。该术式优点是:可以在直视下清除血肿,减压充分,可迅速解除对脑组织的压迫。该术式的缺点是:手术时间长,创伤较大,脑组织水肿反应重,患者康复后需行颅骨修补手术等。而高血压脑出血患者多为老年人,且常合并其他多器官功能障碍,对手术耐受能力差,故术后死亡率较高[4]。神经内镜微创治疗高血压脑出血已成为重要的外科治疗手段。研究表明,采用神经内镜微创手术清除脑内血肿可以明显改善高血压脑出血患者的预后。我院根据神经内镜具有光源无衰减、良好的照明、手术视角视野好、清晰的图像等优点,以及小骨瓣开颅与小骨窗开颅相比较有可避开皮层重要血管进人血肿腔、可原位缝合硬膜并悬吊它避免继发硬膜外血肿、可复位骨瓣避免骨窗处脑组织莰顿、术后无颅骨缺损等优点,将神经内镜与小骨瓣开颅两者优势结合起来,通过神经内镜辅助下小骨瓣微创治疗高血压脑出血,并与传统常规大骨瓣开颅去骨瓣减压手术进行比较分析。(见图1)

在手术时间方面,神经内镜辅助组因为采用小弧形切口及小骨瓣开颅,人工微创手术通道直接清除血肿,快速找到主要出血点,止血彻底,所以神经内镜辅助可使手术时间大大缩短,那么麻醉时间也相应大大缩短,有助于降低高血压脑出血患者术后肺部感染等并发症的发生率。在血肿清除效率上,由于神经内镜能提供极好的深部宽大视野,使其对于深部结构的暴露和观察更好,而且~sO°内镜还可获得血肿腔侧面的良好照明与暴露,减少了观察死角,便于在直视下对各个角度进行手术操作,进一步提高了手术效率和血肿清除效率,而常规开颅血肿清除术,光线需要从外进人脑内深部,且有时对血肿腔侧方的暴露不理想。本组结果显示神经内镜辅助组脑内血肿清除效率显著高于常规开颅组,神经内镜辅助组因为微创开颅,对脑组织创伤小,手术时间较短,手术中失血也小,术后并发症较少,故神经内镜辅助组平均住院医疗费显著低于常规开颅组,而且神经内镜辅助组术后不需要进行颅骨修补术,较常规开颅组节省再次住院手术的大笔费用。在疗效预后ADL方面,神经内镜辅助组即时彻底清除血肿,进而阻断脑内血肿的多种继发性病理生理损害,术后并发症少,故患者预后优于常规开颅组而且神经内镜辅助组患者死亡率明显低于常规开颅组患者死亡率。

神经内镜辅助下小骨瓣微创治疗高血压脑出血手术具有微创、高效、快速、出血少、脑组织创伤轻等特点,在研究中提示显著优于常规开颅手术组。此外,神经内镜辅助下小骨瓣微创手术与锥颅血肿碎吸引流术、血肿溶解术、立体定向血肿清除术等微创血肿穿刺术相比,在理论上也具有明显优势。那些微创穿刺术不能在直视下清除血肿和止血,因此血肿清除效率较低,术后残存血肿及易再出血,故难立即解除占位效应及阻止血肿所导致的各种继发性病理生理损害,而且神经内镜辅助下手术不留置引流管,术后也就减少了颅内感染的风险。但神经内镜辅助下手术也有其不足:一方面需要比较昂贵的设各及一些特殊内镜专用器械,另一方面,神经内镜操作是看屏幕操作,要从显微镜下操作改过来需要较长时间的反复训练。因此,这些不足使神经内镜辅助下小骨瓣微创治疗高血压脑出血手术目前还不能普遍开展。

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