帕金森病脑深部刺激治疗对认知和抑郁状态影响的队列研究

认知障碍和抑郁状态是帕金森病(PD)非运动症状的重要组成部分。目前常用的抗PD药物在改善运动症状的同时,也可能影响患者的认知功能和情绪。近十多年来,丘脑底核(STN)脑深部刺激(DBS)治疗PD有了长足发展,但其对认知和抑郁的影响了解甚少。本研究选取20H年2月~2011年8月,连续的刀例PD患者在第二军医大学附属长海医院神经外科接受STN-DBS治疗,并于术后6个月进行随访,通过相关量表评估,探讨STN-D"对PD认知和抑郁状态的影响.

1对象与方法

1.1一般资料男17例,女10例;年龄56~8O岁,平均⒍.8±5.6岁;术前病程4~20年,平均9.4±3,8年;术前H&Y分期:2~4期,中位数3期;单侧刺激6例(左侧1例,右侧5例,2例既往有左侧苍白球毁损术),双侧21例。所有患者术前均服用抗PD药物。手术方法同作者以往报道[1]。术后一般在4周左右开机程控,并适当调整PD药物。

1.2量表评估和抗PD药量统计术前1周和术后6个月进行以下量表评估:(1)统一PD评定量表(UPDRS)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ部分;(2)简易智能精神状态检查量表(MMsE),蒙特利尔认知评估量表;(3)汉密尔顿抑郁量表(HAMD)。同时计算每日左旋多巴等效剂量(LED)[2]。

1.3统计学方法符合正态分布的连续计量数据采取配对⒊udent-t检验,不符合正态分布的计数或计量数据采取Wi1coxon符号秩检验。所有统计分析软件为SPSS15.0,P<0.O5为有显著统计学差异。以术后各量表得分的变化做应变量,以可能的影响因素评估结果做自变量,通过多元线性回归或Logistic回归(逐步法)寻找影响因素。

2结果

药物“关”期,术后6个月UPDRSⅡ、Ⅲ、Ⅳ部分的平均改善率分别为44.8%,55.6%和58.8%。术后27例患者的平均LED由术前的觯4.0±335,4 mg降至术后533.0±9~s3.6(P<0.0O1),降低幅度为36.8%。

手术前后MM阢中延迟回忆的得失分变化有统计学差异(表1)。术前和术后6个月MMSE`总分分别为笳.9±2.2和刀。8±2.8,两者之间有统计学差异(P=0.⒄5)。手术前后MoCA中命名能力、抽象能力和延迟回忆的改善有统计学差异,每个项目得失分人数无显著差异(表2)。术前和术后MoCA总分分别为”。7±4.2和20.7±4.3,二者相差有统计学差异(P=0.013)。用MMSE和MoCA评分之和代表总体认知情况。术前认知情况、术后生活质量和症状改善的情况可能与认知变化有关,因此将UPDRSⅡ改善率、UPDRSⅢ改善率、术前MMsE与M泥A之和做自变量,术后MMSE与M泥A之和做应变量,进行多元线性回归分析(逐步法),得到回归方程如下:Y术后认知=7*15+0.74Ⅹ术前认知+0·α⒚ⅩuPrlRs~瞰善率+0.085Ⅹ.PDRsⅢ改善率P术前认知.手术前后HAMD中认知障碍、阻滞、睡眠障碍和体重下降有统计学差异(表3)。术前和术后HAMD总平均分别为14,0±8.8和13,7±8.8,两者之间无统计学差异(P=0.03)。将所有患者的病程、术前LED、术前HAMD分值、UPDRSⅡ改善率、UPDRSⅢ改善率列为自变量,HAMD的差值歹刂为应变量进行多元线性回归分析,术前HAMD和UPDRSⅢ改善率作为自变量进人方程

3讨论

PD患者的心理、认知、情绪和社会健康等多方面的非运动症状导致的生活质量下降长期受到医务人员的忽视。在PD外科治疗研究中,通常也以运动功能的改善作为主要评价内容。而DBS手术本身的创伤和长期电流刺激对认知功能的影响目前还不甚了解,有限的研究结果存在较大差异。这可能与不同研究者和研究对象之间的不均一性有关。20“年的一项荟萃分析[4]发现STN-DBS术后41%的患者出现轻度的认知障碍加重。长期随访研究也有类似的报道,口语流利性功能呈持续下降趋势[5]。文献支持双侧STN-DBS可能对认知造成的影响要大于单侧刺激[6]。但HalpCm等[7]的研究发现刺激治疗后记忆、精神运动速度和视觉运动等功能有改善,提示STN-DBS可能有改善认知功能。本研究以MMSE和MoCA评估认知功能。MMSE的问题总体较为简单,对认知功能评估的特异性强但敏感度差。M茈A的评分标准较高,敏感性较强但特异度较差,其得分的高低和认知水平的相关性更高。本研究结果也反映了这一特点。术前术后所有患者的MM阢评分均正常,说明本组患者中无痴呆,但有一半患者的M托A评分低于正常值,提示这些患者有轻度的认知功能障碍。术后MMSE和MoCA的平均分均较术前升高,并且差异有统计学意义。

这一结果提示,轻度的认知障碍并不是STN-DBS的禁忌证,相反,STN-DBS还可能改善认知功能,但该结果存在偏倚的可能。在测评时可发现,往往病情严重的患者,在测评时易出现不配合的情况,而术前这种情况发生率较高。术后随着患者运动症状的改善,患者配合度高,认知评分可能升高。本研究中为了消除这一影响,在术前术后进行认知评估时,尽量在药物“开”期进行。从统计分析得到的回归方程来看,也提示术后认知功能评分决定于术前认知水平、术后生活质量和运动功能的改善率三个因素。该方程的R2达到0.886,提示该回归方程可以解释88.6%的术后认知功能评分,可信度较高。但如果术前有严重认知障碍,术后认知评分与术前评分不一定仍呈线性关系。虽然STN-DBs可能对轻度认知障碍有效,但根据以往国内外同类研究的经验,严重的认知障碍患者术后可能会有认知功能的进一步下降。因此,可能存在一个术前认知障碍的“分水岭”,认知障碍轻于此线的患者术后认知功能可能改善,适合STN-DBs治疗;而重于此线的患者术后认知功能进一步下降,不适合STNˉDBS治疗。如何划分该“分水岭”需要进一步的研究。本研究中术前主要受损的认知功能是时间定向力、延迟记忆和计算力,而术后能够得到显著改善的认知功能包括命名、延迟回忆和抽象能力,计算力的改善虽然并不显著,但也有提高。因此,轻度的命名障碍、记忆力、抽象能力和计算力的下降不是STN-DBS手术的禁忌证。语言能力变化不明显,但有部分患者术后出现声嘶、音调变低等构音障碍,不过未影响认知评估。这可能与MMSE和MoCA量表中语言功能评估过于简单有关,如果应用针对性更强的语言功能量表评估(如韦氏量表)可能会有更多的发现。时空定向能力有一定下降,但无统计学差异。因此,术前有严重语言能力和时空定向能力下降的患者,可能不适合接受⒒DBS手术治疗。抑郁、躁狂、焦虑和淡漠等情绪障碍广泛存在于PD患者中,尤其是长期服用抗PD治疗药物的患者。多巴胺激动剂可能会加重这些情绪障碍。由于STN1lBS可明显减少多巴胺类药物的摄人,故可能成为减轻情绪障碍的有效治疗方式。本研究通过HAMD量表对抑郁情绪进行评估,结果发现手术前后HAMD平均分无显著变化,表明sTN-DBS对抑郁无明显疗效。但如果抑郁症状以睡眠障碍为主,术后可能得到明显改善。因此,对于轻度抑郁的患者,尤其是以睡眠、认知、体重下降等症状为主要表现的患者,STN-DBS是可行的治疗方案之一。本研究在人组阶段即将严重抑郁的患者排除在外,因此STN-DBS是否对重度抑郁患者同样有效还不得知。目前研究显示STN-DBs术后情绪障碍的治疗结果差异较大。Ⅴoon等[和%kcshta等[11]报道术后可能出现暂时性的轻躁狂和思维混乱,而抑郁症状可能改善、不变和加重。根据国内外的经验来看,术前重度抑郁患者不建议STN-DBS治疗。因此,与认知功能类似,同样可能存在一个抑郁评分的“分水岭”。根据本研究的结果,术后抑郁症状是否加重可能与UPDRSⅢ改善率负相关和术前HAMD评分呈正相关。该回归方程的R2>0.6,提示有较强的相关性。在假设能够获得运动能力平均改善的条件下,计算得出术前HAMD的评分应不高于”分,否则术后抑郁可能会加重。该分值可以作为术前筛选患者抑郁状态的“分水岭”线,但是需要更大宗病例的随访数值证实。

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