脑深部电刺激治疗帕金森病的长期随访研究

长期服用左旋多巴治疗PD会带来明显的运动波动和异动症[1]。虽然双侧脑深部电刺激术(DBs)和毁损术都能够改善PD病人的症状,DBS具有可逆性和可调性的特点,安全性更高,所以被大多数中心接受。丘脑底核(STN)体积相对于苍白球内侧部(globus palhdus hternus,GR)更小,所用刺激参数比较低,电池寿命长,所以手术靶点选择;而且术后药物用量也比较容易控制[2]。但是,关于双侧STN-DBS长期随访文献比较少。笔者随访了2003年9月至2010年2月我中心治疗的195例接受了双侧STN-DBS的PD术后病人,具体资料如下所述。

1材料与方法

1.1一般资料患者平均年龄58.2±10.0岁;病程5~15年(平均6.8年);发病年龄。1±9.4岁。病人的人组标准:(1)原发性PD;(2)服药后出现严重的药物副作用,如运动波动、异动症等;(3)年龄在75岁以下;(4)没有明确的手术禁忌症,如痴呆、严重的慢性基础病等。

1.2方法采用头颅CT和MRI融合的方法计算手术靶点[3]。在MRI”像上为可视靶点。STN的靶点坐标为ACˉPC线下4mm,AC-PC中点后1~3mm,旁开11~13mm。首先,采用微电极记录STN的外放电信号,计算出叩N长度,将刺激电极的尖端埋置在STN的中上三分之一的位置。术中外接程控仪,测试病人的症状改善情况和副反应阈值。定位头架去除后,在全麻下安装连接导线和脉冲发生器。术后1~2周开启脉冲发生器。术后病人常规复查MRI,了解电极的埋置位置。术后服药剂量一般可以缓慢减少至术前的二分之一左右。采用国际上通用的UPDRS评分表对PD病人术前、术后1年、术后3年和术后5年药物“开/关”两种状态进行评分。

2结果

2.1药物“关”状态UPDRS第三部分运动评分,术后1年、3年和5年的改善率分别为20%、“%和ω%。术后5年和术前比较,震颤的改善率为86%;僵直的改善率为71%;行动迟缓的改善率为笱%。姿势障碍和步僵也有改善。只要语言评分改善只在第1年和第3年,随后恶化,到第5年回到术前水平。UPDRs第二部分生活质量的评分第1年、第3年和第5年的改善率分别为狁%、56%和y%。数据表明PD术后的改善率从第1年至第5年,是逐渐下降的。⒌hwab alld En妙and日常生活评分(0~100%,I00%为完全正常),术后5年较术前有明显提高(33%升至73%),大部分病人可以生活自理。术前195例中128例(66%)存在痛性痉挛;术后第1年,187例病人中只有39例(21%)存在上述症状;术后第5年,20例病人中有笏例(36%)存在上述症状。

2.2药物“开”状态术前术后PD病人的UPDRS第三部分评分和生活质量评分没有明显区别。术后第1年和第5年的震颤和僵直的评分改善率没有显著区别。但是行动迟缓、语言、姿势障碍和步僵的症状评分在这期间明显加重(P(0。O01)。而且,第三部分运动评分和生活质量评分在这期间也是明显加重(P<0。0O1)。和术前比较,异动症严重程度和持续时间的评分分别改善56%和68%。

2.3药物剂量和程控术后左旋多巴的服药剂量明显减少,但也和术前的服药剂量相关,国内PD病人术前左旋多巴的每日平均剂量是%2±们2mg;术后第1年、第3年和第5年服用左旋多巴每日的平均剂量可以分别减至534±327mg、弘8±312mg和564±363mg。第5年,20例随访的PD病人中,有3例不再服用任何左旋多巴药物。程控参数的调整在手术第1年后,电压(第1年2.9±0.6Ⅴ;第5年3.3±0.4Ⅴ)、频率(第1年143±19Hz;第5年1笱±19Hz)和脉宽(第1年呢±6阳ec;第5年9zI±12△sec)没有明显的增加。⒇%病人采用单极刺激方式。

2.4手术并发症1例病人因术后颅内出血,2周后死于肺部感染。DBS硬件相关的并发症随访的平均时间为36个月,总共20例病人(11.9%)发生%例次,涉及21根电极。其中包括5例电极移位、4例断/短路、12例皮肤的破溃和/或感染、2例排异反应和3例脑脊液漏。皮肤的破溃和/或感染12例中有7例超过了12个月。和刺激相关的并发症,随访5年仍有3例病人出现异动症(峰剂量异动、STN刺激异动或者两者均有)。但较之术前41例PD病人峰剂量异动明显减少。195例病人中术后前3个月,有”例(11%)出现睁眼困难,经过调整仍有6例(随访170例病人,占3%)存在上述问题。随访前3个月,因刺激诱发的异动症比较常见,但长期随访后,基本都可以耐受或消失。术后一周内,有10%的病人会出现一过性轻度躁狂。长期随访,其它一过性精神并发症包括抑郁状态(13%)和淡漠(3%)。上述症状可以通过加服抗抑郁药物或者左旋多巴制剂减轻。5年随访,有4例病人(5%)发展为痴呆。

3讨论

病人选择对PD的手术治疗,是非常重要的一个环节。无论是GΠ还是STN的手术,病人对药物反应的情况可以预测手术效果的优劣。所以,帕金森综合征病人手术效果不佳,也和病人对药物治疗反应不敏感有关。另外,年龄因素也是手术需要考虑的问题,所有PD病人术后都会有不同程度的改善,但年轻的病人改善率明显要高于年长的病人。手术对大部分的PD症状都有改善,包括震颤、僵直、迟缓、姿势障碍等。由于长期服用药物带来的副作用,如运动波动、“开/关”现象、异动症,也是手术的适应证。需要强调的是,即使病人的震颤对药物反应不佳,同样可以采用手术治疗,而且效果满意[l1]。手术前PD病人需要调整药物治疗到最佳状态,以评估手术后的效果。同时,抑郁、焦虑等伴随的精神障碍也需要药物治疗。认知功能术前需要评估,严重的认知功能障碍,会影响以后的手术效果,也会影响病人术中测试配合。

通过长期5年随访,双侧STN-DBS手术对PD病人“关”状态下的所有运动症状均有改善。而且,对于震颤和僵直的改善从术后第1年可以持续到第5年没有明显恶化。行动迟缓也有改善,但不会持续那么久。“关”状态下的痛性痉挛绝大多数病人术后5年可以消失。术后5年,大多数病人在“关”状态下生活可以自理。

STN-DBS手术对于异动症的持续时间和严重程度的改善是非常明显的,而且随访5年后依然有效。但是,“开”状态下的运动症状改善就没有那么明显。迟缓、语言、姿势障碍和步僵等症状术后5年比第1年明显加重。而且,“开”状态下的生活质量评分也是加重的。

轴线症状一般对药物反应比较差,所以手术对PD病人轴线症状改善不明显,如语言、姿势障碍和步僵。同样证明对左旋多巴治疗效果明显的症状,手术后改善明显。因为我们没有对照组研究,所以不知道轴线症状术后和自然病程有何区别。

因为国内的PD病人术前用药的剂量远小于国外的报道[:],所以,术后服药减少的比例远小于国外的报道。术后刺激参数一般1年后就比较稳定,不会随着时间而逐渐增加的。

12例病人发生了切口局部的破溃。其中一部分是因为感染的原因引起,但究竟谁发生在前,很难鉴别。因为病人来就诊时两种情况已经同时存在。值得提出的是,12例破溃病例,有8例是发生在电极和延长导线的接头处。所以接头过大可能是导致破溃的直接原因。

早期的PD病人,我们采用装置中本身携带的固定装置,但由于该装置体积过大并突出于颅骨,所以发生了3例头部切口破溃的病例。后来我们采用钛板缝线固定电极,上述位置发生破溃的几率明显减少了。电极位置的偏移原因多数是因为脑脊液漏造成的。而电极的短路/断路多是因为病人过度运动造成的。

双侧STN-DBS可以明显改善PD病人运动症状、生活质量和异动症。未来我们工作的重点是PD病人的筛选和手术技术的改进,减少并发症的发生。

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