脑深部刺激手术技术要点探讨

脑深部刺激(DBS)是一种可逆性的神经调控治疗方法,目前已广泛应用于帕金森病、特发性震颤、肌张力障碍等疾病治疗。但由于手术技术问题导致定位不准、影响疗效,或出现颅内出血、感染、皮肤破溃、电极移位和电极断裂等并发症时有发生[14]。这些并发症可能需要再次手术,取出植人系统,如发生颅内出血还可能危及患者生命。文献报道DBs手术死亡率0.1%~1.8%,永久性神经功能缺损为0.6%~6%[23]。这些手术操作引起的并发症已引起人πl重视,但是探讨DBS手术技术要点的文献报道很少,为此我们对222例DBS手术技术要点进行了回顾性总结,供大家参考。

1资料与方法

1.1临床资料在2000年3月~2011年10月我们进行了222例DBS手术,其中男性116例,女性106例,年龄33~80岁,平均62.5±8.6岁。帕金森病(PD)207例,特发性震颤5例,肌张力障碍10例。共有355个刺激耙点,其中丘脑底核325个,丘脑腹中间核14个,苍白球内侧部16个。

1.2手术过程在局麻下安装CRW-FN立体定向头架,立体定向框架要与前联合和后联合连线头皮投影平行,前后不能扭曲,左右高低一致。用1,5T MRI(⒊emens公司)进行T1加权像正中矢状位扫描、T2加权像轴位和冠状位层厚2mm无间隔扫描。采用图像直接定位和坐标值定位相结合的方法计算靶点坐标。局麻下额部中线旁开75px,作75px长头皮切口,冠状缝前颅骨钻孔,电凝、切开硬膜,锐性切开蛛网膜和软脑膜。微电极(FHC公司)记录细胞外放电。缓慢插人刺激电极(Meditr。nic3389或3387),进行刺激效果和副作用测试,固定电极。术中C臂机透视或戴立体定向仪MRI复查,MRI扫描方法和参数与定位扫描完全一致。再在全麻下,在耳后作一弧行切口,暴露颅骨,磨钻磨骨槽,刺激电极和皮下延伸导线的接头埋置并固定在乳突后骨槽内(图lA)。在锁骨下胸部皮肤作一横切口,分离皮下,形成皮囊。延伸导线穿过皮下把刺激电极和脉冲发生器(interal pulse岁nerator,IPG,ItrclⅡNcuroshmul脏0r Modcl狃28或Knctra Neurostimu1ator Moclclγz)连接,IPG植入皮囊,锁骨钻孔,用7号细线把IPG悬吊在锁骨上,分层缝合所有切口(图1B)。

2结果

脉冲发生器开启时,在“关”状态下和“开”状态下,术后1年、3年和5年PD评定量表(UPDRs)运动评分改善率分别为55.8%、53.4%、45.2%和22.5%、23.2%和20.4%。

手术并发症[5]:(1)颅内出血1例(1/355=0.28%),仅为无症状性皮层针道出血。(2)电极植人过深4mm2例,进行深度调整(0.56%)。(3)耳后延伸导线和电极连接处皮肤破溃1例(0.45%),感染1例(0.45%),额部皮肤切口局部裂开2例(0.56%)和感染1例(0.28%),IPG皮囊感染和破溃各1例(0.45%),均经过清创、缝合,其中2例把脉冲发生器和延伸导线取出后二期缝合。(4)延伸导线断裂1例(1.45%),予更换。(5)IPG植人处皮囊积血性液体16例,经过空针抽吸后吸收(7.2%)。

3讨论

DBS手术相对神经外科医师来说,手术技能要求并不高,但是DBS手术属于功能神经外科,植人的系统又十分昂贵,所以对手术效果和手术并发症控制方面要求较高。我们发现本组手术效果与国内外报道类似,但并发症相对较低[14]。我们认为除了在每个手术环节上都做到严谨和细致操作外,还与以下技术要'点改进相关。穿刺点锐性切开蛛网膜和软脑膜。颅内出血是DBS最为严重的并发症,多发生在皮层和皮层下,文献报道无症状性出血率和症状性出血率分别为1.7%~3.3%和0~2.6%[2],本组仅有1例(0.45%)无症状性皮层出。我们认为穿刺点要选择在脑回无血管区,切忌在脑沟穿刺。PD手术患者往往是老年人,伴有不同程度脑萎缩,脑沟变深,脑回变窄,钻孔下脑组织显示不清,勉强穿刺容易发生术后出血。电极穿刺前锐性切开蛛网膜和软脑膜,直视下穿刺,缓慢进针。术中控制好血压也是预防脑出血的重要措施。我们曾对PD DBs和毁损术后脑出血进行统计分析,发现出血率与有无高血压病史明显相关[7]。

术中应用戴立体定向仪复查MRI。目前大多数作者采用术中多针道微电极记录技术,进行细胞电生理定位,也有少数作者仅采用MRI定位。我们发现微电极记录针道数越多,出血率也有增高趋势[7J,国外研究也发现即使采用微电极定位,术后发现由于定位不准,需要再次手术的情况也常见,其发生率在2.2%~9%[13]。本组有2例早期做的手术患者,术中没有进行C臂机透视和MRI复查,术后效果不佳,复查MRI发现电极植人过深,可能是术中固定电极时把电极移位带入。再次人院在局麻下拔出4mm后症状控制良好[6]。后来我们在术中刺激电极固定后常规戴立体定向头架MRI复查,在1DT例患者中,发现笱例有定位误差,其中36例偏深,6例偏浅,3例Ⅹ或Y轴偏差,在术中均予及时纠正,避免术后再次手术。本组术中MRI发现电极深度误差较多的原因是没有采用锁定装置来固定电极,但应用术中MRI复查也能及时发现并纠正。因此,我们认为术中应用MRI复查尽管延长手术时间,但对保证定位准确性、避免微电极记录引起的脑出血有重要意义。这个手术步骤国内外文献未见报道。

延伸导线接头埋置在枕骨骨槽内。皮肤破溃通常发生在延伸导线与刺激电极接头处和IPG植人处。为了防止接头处头皮破溃,我们对手术方法进行了改良:在乳突后磨骨槽,把接头埋入骨槽内,保证皮肤切口缝合平整。本例头皮破溃是本组最早手术的1例患者,没有磨骨槽,把接头直接放在皮下[6]。如果患者比较消瘦,IPG埋置胸大肌筋膜下而不是皮下,本组有1例消瘦患者由于IPG埋置在皮下而破溃。文献报道[2]皮肤感染发生率,主要是切口愈合不佳所致。本组有2例额部切口裂开或感染,与头皮张力高、帽状腱膜缝合不严有关。延伸导线接头和脉冲发生器固定。刺激电极容易断裂,其发生率在⒍76%~14.2%[2’”0],断裂通常是刺激电极滑落至颈部,颈部活动牵拉所致。Mohit等[9]报道在35例患者中有6例刺激电极断裂发生在颈部,1例断裂发生在乳突后。我们收治一例5年前在外院手术的患者,电极也断裂在颈部,予更换刺激电极,并把延伸导线与刺激电极接头埋置并固定在乳突后骨槽内,随访1年电路正常(图1C、ID)。本组没有发生电极断裂情况,这与我们手术时把接头固定在骨槽内,防止接头和刺激电极滑落至颈部皮下有关。延伸导线断裂文献仅有1例报道,认为是胸部皮囊过大,IPG在囊内翻转所致[11]。我们把IPG用细线固定在锁骨,可避免由于IPG重力牵拉延伸导线和刺激电极。本组延伸导线断裂是1例肌张力障碍患者,术后病情没有完全缓解,颈部肌肉抽搐、牵拉所致。胸部皮囊制作大小要合适,胸部IPG皮囊积液是由于胸部皮囊分离过大或脑脊液沿导线渗漏所致。

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