超选择性动脉接触性溶栓联合机械碎栓术治疗急性脑梗死的研究

脑梗死是世界范围内致残率和致死率最高的疾病之一[1]。在神经细胞损伤达到不可逆之前，迅速、安全地恢复血供是治疗缺血性卒中的主要目标。随着介人技术的发展，接触性动脉血管内溶栓技术被广泛应用于临床并取得了良好的效果。局部动脉介人溶栓治疗可使高浓度的溶栓药自_接作用于血栓，加速血栓溶解过程，缩短血管闭塞到再通的时间，提高再通率。尽管药物溶栓已显示出较好的疗效，但如何更快、更有效地开通闭塞的血管，从而达到改善局部血运，缩短脑组织缺血、缺氧的时间，最大限度地恢复脑细胞功能，仍是当前治疗的难点。本研究通过对30例急性脑梗死患者实施超选择性动脉接触性溶栓联合机械碎栓术治疗，研究其有效性和安全性。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取天津市第五中心医院2011午1月一2012 年8月住院的急性脑梗死患者作为研究对象人选标准:①年龄18一80岁;②发病时间1一6h内;③CT 平扫未见颅内出血或低密度影，但与神经功能缺损不对应的腔隙性脑梗死不受影啊;④瘫痪肢体肌力0- 3级;⑤美国国立卫生研究院卒中量表(i1'aL:onal InsLilWe of Health stroke scale, \IHSS)评分>Y分; ⑥患者或家属签署知情同意书。排除标准:①有颅内出血病史;②近3个月内有脑梗死或心肌梗死病史; ③有出血倾向性疾病;④严重心脏、肝脏、肾脏功能不全或严重糖尿病史;⑤血小板计数<100 x 109/ L: ⑥妊娠、共纳人30例急性脑梗死患者，其中男18 例，女12例;平均年龄71岁:28例有高血压病史，18 例有糖尿病史，24例有血脂异常史，16例有脑梗死或短暂性脑缺血发作史，11例发病后有意识障碍。

1.2方法

1.2.1溶栓方法 将患者血压控制在180 mmHg/ 100 mmIlg ( 1 mmHg = 0. 133 kpa)以下采用改良 Seldinger技术穿刺右股动脉，置人6F动脉鞘，全身肝素化在导丝引导下将导引导管头端送至病变动脉，造影显示病变血管。在路图下将微导管头端紧贴血栓近端面或埋于血栓中，将重组人组织刑纤溶酶原激活剂(rt-P a)溶于生理盐水中，先从溶检微导管中注射rt-PA 5 nlg，以1 mg/min静脉推注，5 min 后行数字减影血管造影术(digital subtraction nngiog- raphy , DSA)观察溶栓情况并调整微导管位置。女口连续注射rt-PA 20 mg后病变动脉仍无开通，可用微导丝机械开通，当血流通过血栓部位时一则停止使用 rt-PA，再行DSA观察血流再通情况及再通血管情况;若病变动脉仍无开通，进行血管成形术，送入颅内打一张球囊，加压扩张血管后回撤球囊，造影观察血管再通情况。如:t-PA使用剂量已达30 mg，联合机械开通时间已距发病时间达6 h，病变动脉仍未再通，则结束溶栓。 1.2.2溶栓后处理溶栓治疗后24 h内复查头颅 C T了解有无颅内出血，对治疗后排除颅内出血的患者，术后24 h 口服氯毗格雷75 mg或阿司匹林 100 mg,l次/d长期服用。血压控制在120 mmHg/ 80 mmHg一160 mmHg/100 mmHg。

1.3溶栓效果评价

1.3.1血管再通评级治疗后即刻血管再通情况按照心月几梗死溶栓分级(thromholysis in myocardial in'iarction .'TIMI)评价0级:无血流，即病变血管无再通;工级:有渗透而无灌注，造影剂部分通过闭塞部位，但不能允盈远端血管;2级:部分性血流灌注;;3级:完全灌注二其中0一1级为未再通，2一3级为丙通。 1.3.2神经功能缺损评分于溶栓前和溶栓后7及1 ,3个月，采用\IHSS进行神经功能缺损评分 1.3.3意识状况评分于溶栓前和溶栓后即刻及 1 ,3 d，采用格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma score, GCS1进行意识状况评分 1.3.4日常生活活动能力评定于溶栓后I, 3个月，采用Barthel指数(Barthel Index, Bl)评分行日常生活活动能力评定，BI,90为优，50 , B I < 90为良， BI < 50为差 1.4统计学分析 采用SPSS 16软件进行统计学分析正态分布资料运用配对资料的t检验，非正态分布资料运用配对资料的符号秩检验;治疗前后两组TIMI评分比较采用X检验。P < 0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2. 1溶栓前造影结果 患者溶栓前，DSA可见颈内动脉闭塞巧例，大脑中动脉闭塞8例，基底动脉闭塞7例。

2.2济栓时间和血管再通情况 患者溶栓过程中使用rt-PA 10一30 mg，所有患者从发病到溶栓结束时间毛6 h。26例患者经动脉接触性溶栓联合机械碎栓术血管再通，血管再通率为86. 7 %，其中12例:t-P A溶栓后即血管再通，TIMI 2一3级;l1例连续注射:t-PA 20 mg闭塞动脉仍无开通，用微导丝机械碎栓联合:t-PA溶栓后血管再通， TIMI 2一3级;;3例病变动脉经以上步骤仍无开通，进行球囊打一张术后血管再通，TIMI 2 -- 3级。图1A为 I例左侧大脑中动脉M1段闭寨患者，经动脉接触性溶栓联合机械碎栓术后，达到完全再通TIMI 3级; 图LB为1例基底动脉起始部闭塞患者，经动脉接触性溶栓联合机械碎栓，达到完全再通TIMI 3级。另有4例经动脉接触性溶栓联合机械碎栓术后1'LMI仍为0一1级，闭寨动脉未再通。对溶栓治疗前后TIM I 评分进行才检验，差异有统计学意义(x2= 24. 04 , P<0. 001)。

2. 3溶栓前后神经功能缺损情况 溶栓前和溶栓后7d及卜3个月的NIHSS评分分别为(16. 6士4.9),(8.3士6.4),(4.8士4. 1)和 (3.813.9)分。与溶栓前比较，溶栓后各时间点的 NIHSS评分明显下降，差异均有统计学意义(U值分别为一4. 11、一4. 37、一4.46 ,P<0.01).

2. 4患者溶栓前后意识状况 溶栓前及溶栓后即刻和1 ,3 d的GCS评分分别为(10. 4士3.2),(11.6士3.3)、(12. 9士3. 2)和(13. 8士 2. 6)分。与溶栓前比较，溶栓后各时间点的GCS评分明显升高，差异均有统计学意义(:值分别为3. 34 , 3. 68 ,3. 77，P<0. 05)。

2. 5溶栓后患者生活能力 溶栓后1个月，BI评定优为17例(占56.7%)，良为6例(占20.0%，差为7例(占23.3%);溶栓后 3个月，BI评定优为20例(占66. 7 070 )，良为4例(占 13.3 %)，差为6例(占20.0%)。

2. 6溶栓后患者出血转化和病死率 溶栓后影像学显示颅内出血4例(占13.3%), 其中症状性颅内出血2例(占6.7%;死亡4例(占l3.3%，其中基底动脉闭塞2例，颈内动脉闭塞 1例，大脑中动脉闭塞I例，均为经动脉接触性溶栓联合机械碎栓术后TIMI仍为0一1级，闭塞动脉未开通患者，溶栓前均有意识障碍。

3讨论

急性脑梗死致残率和病死率均很高，严重影响患者的生存质量。如何使闭塞的脑血管再通至关重要，溶栓治疗是急性脑梗死最有效的治疗方法。Rha 等[12]对1985-2002年的53项研究进行了meta分析，其中33项研究探讨了998例患者临床预后和血管再通的关系，显示3个月后再通组的临床预后良好者多于未再通组，提示早期血管再通能够改善患者的预后。目前常用的使急性闭塞的脑血管再通的方法除静脉溶栓、动脉溶栓外，还有机械碎栓和物理取栓。有研究显示，动脉溶栓血管再通率及安全性相对较高。超选择性动脉接触性溶栓治疗的优点包括 ①能正确判断闭塞脑血管的部位、程度和血管代偿 J晴况;②具有选择性高、局部溶栓药物浓度高、溶栓药物剂量低的特点;③能监测脑血管的再通情况。相对于药物溶栓，机械碎栓术的优点包括①可以减少溶栓药物的使用剂量，甚至不用溶栓药物，可以降低出血并发症发生的危险;②可以使血栓表面破坏，增加血栓溶解的效率，提高血管再通率。Rh。等〔2]所做的meta分析显示，自发性血管再通率为24.1% , 静脉溶栓后血管再通率为46. 2%，动脉溶栓后血管再通率为63. 2%，静脉溶栓联合动脉溶栓后血管再 通率为67.5 %，机械治疗后血管再通率为83. 6% I.isboa等[4]对单纯动脉溶栓的研究进行了rneta分析，共纳人了852例患者，再通率为72.2%。一项单中心回顾性研究[5]显示，对350例急性脑梗死患者采用动脉溶栓联合其他血管内治疗方法，如机械取栓、血栓抽吸、血管成形术和支架植人术等，可以使血管再通率超过75%。从血栓形成的机制看，血栓的形成首先是白色血栓在裸露或异常血管内皮的沉积，血小板茹附在异常内皮并聚集形成白色血栓。血小板活化可以刺激凝血酶生成，凝血酶导致红色血栓形成，并与自色血栓相叠加。对急性脑梗死患者脑动脉中取出的血栓进行分析发现，其主要类型是红白混合血栓。溶栓药能够溶解红色血栓，但不能溶解白色血栓[6]，除非采用机械碎栓的方法联合药物溶栓，才能使闭塞的血管再通率提高。我们采用超选择性动脉接触性溶栓联合机械碎栓术治疗急性脑梗死，使闭塞的脑血管再通，重建脑血流，挽救缺血的脑组织，取得了不错的效果。本组病例血管再通率为86.7%，血管再通的患者意识状况明显改善，一与溶栓前比较，溶栓后即刻及1 ,3 d的GCS评分明显升高，差异有统计学意义。溶栓前及溶栓后7d 和1 ,3个月的神经功能缺损情况对比，差异也有统计学意义。溶栓后1个月，患者的生活能力优良率达76.7% ,溶栓后3个月的优良率80.0%。以上结果均提示超选择性动脉接触性溶栓联合机械碎栓术对于改善急性脑梗死患者的神经功能有明显效果。

我们的经验是用导丝或微导管进行机械碎栓时要轻柔，机械碎栓术血管再通后如无造影剂外溢，要用肝素盐水反复冲洗再通血管，并追加5 mg rt-PA , 一方面可防止血管远端栓子形成;另一方面也可防止血管再通部位再次血栓形成。因为栓塞再通部位的血管内膜多有损伤，容易造成再次血栓形成，这也是静脉溶栓血管再通后再次血栓形成的原因。Nakano 等[7]研究认为，使用球囊扩张血管，使血管再通后管径大于正常的50%即可。我们在球囊扩张过程中，使用小球囊(直径比正常动脉直径小)轻柔地扩张血管，缓慢增加压力，一般需要几分钟甚至十几分钟达到 4 atm(405 kPa)，这样可以预防夹层形成和血管破裂。 症状性颅内出血是动脉溶栓最严重的并发症，国外文献[8,9]报道发生率为6. 14%一19. 18 %。本组发生2例无症状性颅内出血和2例症状性颅内出血，症状性颅内出血发生率为6. 7 % 。 4例颅内出血患者溶栓前均有意识障碍，2例为单纯动脉溶栓患者，另2例为动脉溶栓联合机械碎栓术治疗患者。2例无症状性颅内出血(1例为基底动脉闭塞，1例为右 颈内动脉闭塞)患者预后良好;2例症状性颅内出血患者中，1例左颈内动脉闭塞患者预后不良，溶栓 3个月后生活仍不能自理，另1例基底动脉闭塞患者死亡。故在颅内出血病例中，除了症状性颅内出血会导致预后不良，非症状性颅内出血未导致临床症状加重和预后不良的结果。 木组病例死亡4例，其中基底动脉闭塞2例，颈内动脉闭塞1例，大脑中动脉闭塞1例，均为经动脉接触性溶栓联合机械碎栓术后TIMI仍为。一1级，闭塞动脉未开通患者，溶栓前均有意识障碍。其中1例基底动脉闭塞患者并发症状性颅内出血，余3例无出血。本组病例90d累计病死率为13.3%，病死率与王斌等[10]。报道的12. 2%相近。 本研究表明，超选择性动脉接触性溶栓联合机械碎栓术治疗急性脑梗死可以提高血管再通率，改善患者预后，是一种较安全、有效的治疗方式。

参考文献

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[10]王斌,王亚冰,李慎茂. 动脉溶栓联合血管成形术治疗急性缺血性卒中的单中心研究[J].中国脑血管病杂志,2011,(02):65-69.