外伤闭合性椎动脉损伤的介入治疗二例
发表时间：2014-06-16 浏览次数：1217次
外伤性椎动脉损伤较为罕见,其 临床症状不明显或不典型,常为其他合并伤所掩盖,当 其出现继发的病理生理改变时已造成脑梗死甚至猝死等严重后果。笔者近两年收治2例均经数字减影血管造影(DSA)证实为外伤性椎动脉损伤患者。现报告如下。
1 病例资料
患者 1 男,32岁,因 “ 6m高处坠落致头颈部伴意识不清 2h” 人院。体检: 体 温 36.6℃ ,心 率64次/min,呼 吸 20次/min,血 压 110/60mm Hg(1mm Hg =0.133kPa),气 管插管,GCS6分 ,双 侧外耳道 、 口鼻腔大量流血 ,双侧瞳孔散大 ,直径 0.6cm,对光反射消失 ,颈托固定 ,双前臂畸形 ,刺 痛时左侧肢体可见回缩 ,右侧肢体无活动,双侧巴氏征(+),双肺可闻及散在湿哕音。辅助检查 :头颅 CT示 左侧额颞顶部硬膜外 、 下血肿,血 肿量约40ml,中 线右移约 10mm,环 池消失,颅 骨多处骨折. 颈椎 CT示 Cl左侧侧块骨折 ,左侧枕髁骨折,C6棘 突骨折。人院后急诊在全身麻醉下行开颅血肿清除术 +去骨瓣减压术 +颅 内压监护术。术后颅内压控制在20mm Hg以 内,气管切开, 机械通气 ,有 胸腔闭式引流。因右侧 大量血胸及耳鼻 口腔大量出血,术 中术后 共 输 注 红 细胞 悬 液 10U,血 浆 1500ml。 术后第 9天 ,意识转为浅 昏迷,左瞳孔 0.5cm,右 瞳孔0,3cm,对光反射消失,血压恢复正常,呼 吸机顺利脱机.双侧 眶周、 耳后及颈部可闻及广泛吹风样杂音,并 可见球结膜充血水肿 ,眼球突出,口 鼻腔仍有少量淡血性液流出.人院后第 39天 ,患 者意识好转 ,GCs12分 ,颅 内血管杂音一直存在 ,予 查 DsA全脑 血管造影 :左侧椎动脉 -静脉瘘。行左侧椎动脉 - 静脉瘘血管 内弹簧圈栓塞术 ,治 愈出院。见图 1。
患者 2 男,们 岁,因 “ 酒后交通事故致伤头部 3h,意识障碍 2h” 人院。患者诉头痛,以后枕部较明显,在来院途中(2h前)突发意识昏迷,呼吸窘迫,于急诊室抢救插管,呼 吸机辅助呼吸。入院体检:心 率 51次/min,血 压 150/110 mm Hg,GCS4分,两瞳孔等大约 0.15 cm,对光反射消失,两肺有大量湿哕音。人院当时头颅 CT示蛛网膜下腔出血, 人院后第 3天 ,意识好转,GCS8分,气管切开,继续呼吸机辅助呼吸。人院后第6天 ,呼吸机脱机,GCS9分,CT复查蛛网膜下腔出血较前有所好转。第 10 天行全脑血管造影术,提示右侧椎动脉夹层形成,第 18天复查夹层增大,演变为夹层动脉瘤,行动脉瘤栓塞治疗,痊愈出院。见图2。
2 讨论
椎动脉从锁骨下动脉发出至 C6的横突孔,经横突孔到 CI椎 弓的上缘,再由双侧椎动脉汇聚成基底动脉。由于椎动脉在骨性孔内走行,其周围有强大的肌肉保护,故一般颈部外伤难以造成椎动脉损伤,如果出现椎动脉损伤,常 见于 C5-6水平[1,2]。目前,对于外伤性椎动 脉损 伤 的治 疗 方 法 还 存 在 一 定 争议。本组 2例均位于椎动脉 Ⅴ 4段, 手术非常困难,血管内介人应该是比较好的选择[6]。笔者有如下体会:(1)外伤患者要重视寰枕交界处血管损伤,对于高度怀疑的患者要及早行血管检查, 以减少假性动脉瘤再次破裂,减少血栓脱落,从而降低此类患者猝死的发生率. 患者 2第一次 DSA检查发现椎动脉夹层,1周后第 2次 DsA检查证实动脉瘤在进行性增大,随时有破裂再出血可能, 因此,尽早行介人治疗可减少观察过程中可能发生意外的风险。(2)对于椎动脉损伤患者的处理,血管内介人治疗应该是首选的方法之一。(3)尽早行血管内治疗,可改善后循环血供,有助于外伤后患者的恢复。
参考文献
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