对侧钻孔探查在对冲性颅脑创伤患者术中恶性脑膨出中的应用
发表时间：2014-06-16 浏览次数：1262次
急性脑膨出是重型颅脑损伤手术中较常见的并发症,处理棘手,死亡率高达 50%~80%[l],尤其是术中出现的恶性脑膨出,预后更差。在对冲性颅脑创伤术中出现急性脑膨出的患者中,对侧迟发性颅内血肿的发生率最高。在术前、术中能及时作出正确的判断,采取有效的措施,可降低此类患者的致残率和死亡率。我科于 ⒛00年 3月 -⒛Ⅱ 年 4月 对M例对冲性颅脑创伤术中出现急性恶性脑膨出患者,未行急诊头颅 CT 复查,采用对侧钻孔探查,并作相应处理,取得较好的疗效。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料本组男39例,女 15例 ;年龄 18~71 岁,平均52.3岁。致伤原因:交通伤35例,高处坠落伤 10例 ,跌伤 5例,击打伤 4例。受伤机制:均为直接损伤,加速性损伤 10例,减速性损伤 21例 ,混合性损伤23例。合并伤:合并多发肋骨骨折、 血气胸 6例 ,四 肢骨折 18例 ,肝 脾破裂 4例。受伤至人院时间⒛ min~24h。 意识瞳孔变化:术前均有不同程度的意识障碍,GCS6~8分 38例,3~5分 16例 ; 瞳孔无变化 ⒓例,单侧瞳孔散大34例, 双侧瞳孔散大 8例。头颅 CT扫描:本组术前均行头颅 CT扫描,其中一侧广泛性额颞顶脑挫裂伤 15例 ,双侧广泛性脑挫裂伤并硬膜下血肿或脑内血肿 12例 ,硬膜外血肿伴硬膜下血肿24 例(均为不同侧),颅 内血肿伴弥漫性轴索损伤 3例。合并颅骨骨折42例.本组患者均有不同程度的中线移位及脑室、 脑池受压表现。
1.2 术中情况及处理方法手术方法:术 中采用头高位 (头部抬高30° ),并采用标准大骨瓣开颅,剪开硬膜前 收缩压控制在 120mm Hg (1mm Hg=0.133kPa)左右,根据术前头颅 CT的影像学表现及头部受力情况,判断出现脑膨出及迟发性颅内血肿的可能性,提前分离颞深筋膜,以备恶性脑膨出时能及时修复硬膜缺损。如果切开硬脑膜时脑组织压力和脑搏动尚可, 在清除血肿过程中,出 现脑组织进行性膨出,应考虑对侧出现迟发性颅内血肿。如清除同侧血肿后,脑组织仍恶性膨出, 用颞深筋膜修复硬膜缺损,缝 合头皮。观察瞳孔,有利于判断对侧出现迟发性颅内血肿的可能性。即在对侧作钻孔探查,如证实有硬膜外或硬膜下血肿,即行开颅清除血肿术。急诊钻孔探查如无颅内血肿,即行双侧去骨瓣减压。术后急查头颅 CT,如 颅内仍有迟发血肿、 脑挫裂伤或弥漫性脑肿胀,如有手术指征,再次开颅。 恶性脑膨出判断标准:剪 开硬膜后脑组织膨出快,脑组织触之较硬,脑组织疝出骨窗并嵌顿,膨 出的脑组织超过骨窗面 15cm以 上,强 行关颅必然发生脑疝[2]。
2 结果
54例患者中们 例经对侧钻孔探查有硬膜外或硬膜下血肿,并行开颅清除血肿术,血肿量20-70ml,其 中6例术后复查 CT有迟发脑内血肿,4例再次手术。11例急诊钻孔探查无硬膜外或硬膜下血肿 的患者 中(行 双侧去骨瓣减压),经 CT复查,6例迟发脑内血肿(对侧4例 ,同侧 2例 ),5例弥漫性脑肿胀, 其中7例再次手术。所有患者随访 6~ 12个月,根据格拉斯哥预后评分(GOs) 评判标准:良好 16例,中残 15例 ,重残 8例 ,死亡 15例 。
3 讨论重型颅脑损伤开颅术中出现的急性恶性脑膨出,发病急,变化快,如不及时采取有效措施,患者往往预后不良。迟发性颅内血肿是重型丿 顷脑损伤术中出现急性脑膨出最常见的原因之一[3] ,其次为弥漫性脑肿胀。尤其在对冲性颅脑创伤术中出现的急性脑膨出,迟发性颅内血肿的发生率更高,本组患者对侧迟发性颅内血肿的发生率达80%。 目前全国各地的基层医院很难做到术 中 CT的 动态监测,术中超声的检查普及率亦不高:[6], 所以在对冲性颅脑创伤术中出现的急性恶性脑膨出在术前、 术中正确的判断,并作出及时有效的处理,可提高此类疾病抢救成功率,降低致残率和死亡率。
在对冲性颅脑创伤开颅术中出现的急性脑膨出患者的头颅 CT往往有以下影像学表现:(1)头颅 CT示 中线移位 ) 1cm;(2)脑 挫裂伤严重或已形成脑内多发 性 小 血 肿;(3)对 侧 骨 折 线 宽。 >3cm,并与硬膜动脉或静脉窦走行交叉;(4)对侧硬膜外或硬膜下已形成血肿。对于有上述征象的患者,应引起足够重视,术前应做好防治急性脑膨出及对侧钻孔探查的准各。对冲性颅脑创伤开颅术中出现的急性恶性脑膨出,往往短时间内出现进行性的脑组织重度膨出,不能回纳,病情凶险。排除同侧迟发性血肿、 气道阻力高等原因,高度怀疑对侧迟发性血肿或脑肿胀时,适合即刻对侧钻孔探查。如有硬膜外或下血肿即可从骨孔清除部分血肿,在去除骨瓣前 已能明显降低颅 内压[7],如无血肿,可行双侧去骨瓣减压。
所以即刻对侧钻孔探查减压可大大缩短脑干受压、 移位时间,减轻恶性颅高压所致的脑组织继发性缺血、 缺氧的损害,从 而降低死亡率及并发症的发生率,提高患者的生存质量。此时如果去复查头颅 CT,势必会耽误最佳的抢救时间。对侧钻孔探查位置应选择“ 外伤开颅皮瓣” 切口的沿线上(有 利于双侧开颅去骨瓣减压),首 选位于颧弓上方的颞部,其他依次为额部→顶部→后颅窝, 如果未见硬膜外血肿,硬膜发蓝提示硬膜下血肿,则切开硬膜探查。总之,在对冲性颅脑创伤术中出现恶性脑膨出时采取对侧钻孔探查的方法具有操作简单实用、 见效快、 易于在基层医院开展等特点,具有一定的推广意义。
参考资料
[1]方兴根,李真保,江春晓. 重度颅脑损伤术中急性脑膨出35例[J].安徽医学,2008,(05):532-534.
[2]赵津雪,田亚民. 重型颅脑损伤术中脑膨出多种处理方法的回顾性分析[J].中国临床神经外科杂志,2009,(06):365-367.
[3]徐伦山,许民辉,陈广鑫. 重型颅脑损伤术中急性脑膨出救治经验总结[J].创伤外科杂志,2008,(01):6-7.
[4]杨杰,肖锋,袁小兵. 动态超声观察在术中急性脑膨出围手术期的应用研究[J].中华神经医学杂志,2010,(02):196-197.
[5]何文. 术中超声临床应用现状及进展[J].中华医学超声杂志(电子版),2010,(10):1596-1601.
[6]曾上飞,娄晓辉. B超在颅脑损伤手术中诊断急性脑膨出的价值[J].中国全科医学,2010,(30):3473-3474.
[7]方乃成,邵高峰,何玉领. 术前急诊钻颅引流对重型脑损伤脑疝患者颅内压及其预后的影响[J].中华创伤杂志,2006,(02):151-152.
