支撑钢板固定后侧pilon骨折的疗效分析

胫骨远端后侧关节内骨折的概念在临床上尚不一致,扭 转暴力导致的撕脱骨折属于后踝骨折 (Lauge-Hansen损伤机制),一般骨折块较小,可不累及关节面;如果合并垂直暴力损伤,骨折块较大且 可向近侧移位产生台阶,则 属于 削pilon骨折。1996 年,Huber等[1]用 “ 三踝pilon骨折” 来描述涉及后踝且存在近端移位的三踝骨折,并认为此类损伤更加类似于pilon骨折,而非踝关节骨折。⒛00年 ,Hall~ sen[2]首先用“ 后侧pilon骨折” 来定义由垂直暴力合并或不合并扭转暴力导致的胫骨远端后侧关节内骨折。Amorosa等[3]将后侧pilon骨折的特征概括为: 骨折块相对较大,可包含 1个或多个骨折块,骨折块向近侧移位形成台阶,可伴有距骨后侧或后外侧半 脱位。然而在多数文献中,此类损伤常被作为涉及后踝的三踝骨折报道。后侧pilon骨折在骨折中的总体发生率尚无文献报道,但有报道此类骨折约占全部pilon骨折的5,6%[4]。 对于后侧pilon骨折的治疗方案,目前尚存争议G作为pilon骨折的一种类型,解剖复位内固定基本得到认可。但治疗方案不一,包括间接复位从前向后螺钉固定、 直接复位从后向前螺钉固定和支撑钢板固定。笔者通过回顾性病例分析的方法,报告支撑钢板治疗后侧pilon骨折的中短期临床效果。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料2005年1月-2009年 12月 ,我 院通过支撑钢板内固定治疗后侧pilon骨折 16例 ,所有骨折均为闭合性。其中男 11例 ,女 5例 ;平均年龄 37.6岁 (23-62岁)。 左侧 9例,右侧 7例。致伤原因:高处坠落伤7例 ,交通伤6例 ,摔伤 3例。所有患者术前均摄踝关节正、 侧位及踝穴位 Ⅹ线片,并行 CT平扫和三维重建评估骨折情况。7例后侧pilon骨折 横断面 CT图像为后外侧斜型(I型 );9例骨折线延伸至内侧(内踝后侧 1/3~1/2),其 中3例为单一后侧骨块(Ⅱ 型),6例 为后内侧及后外侧双骨块 (Ⅲ 型)(图 1)。 12例合并外踝由后上向前下的斜型骨折,4例合并全内踝骨折,1例合并 L2椎体压缩性骨折,1例合并对侧Lisfanc损伤(跖跗关节损伤)。 所有患者急诊首次就诊时予闭合复位、 石膏固定,4例 因软组织肿胀严重,24h内行跨踝外固定支架固定,1例行跟骨牵引。所有患者在患肢软组织肿胀消退后进行切开复位内固定,受伤至手术时间平均为9.5d(7~16d)。

1.2 手术方法全身麻醉或连续硬膜外麻醉,上大腿止血带,患者取健侧卧位或俯卧位。取踝关节后外侧人路,从跟腱外侧缘与腓骨后缘间做 I0~12cm纵 向切口, 逐层切开,注意保护腓肠神经和小隐静脉。经跚长屈肌 -腓骨肌间隙进人,显露跚长屈肌并从其腓骨后缘起点锐性分离,将腓骨长短肌的肌性和腱性部分向前牵开,暴露后侧腓骨远端及后侧pilon骨 折块,一般先将腓骨远端复位抗滑钢板固定,然后直视下复位后侧 pilon骨折块,2枚克氏针从后向前临时固定;C形臂 Ⅹ线机透视确保关节面平整后,采用 Meta钢板、 1/3管型钢板或重建钢板固定(图 2)。如果后侧pilon骨折块为两部分骨折(包括后内侧和后外侧骨折块),在后外侧入路基础上从胫骨远端后内缘做后内侧切口,切 口的近端部分平行于胫骨的后内侧边界,远端与胫后肌腱的走行相平行,逐层切开,注意保护胫后血管神经束,根据主要骨折线的位置确定切口的长度,紧贴胫骨后侧进行分离显露骨折端。直视下复位后内侧骨折块。对于内踝后半骨折,视骨折块大小,复位后使用2枚拉力螺钉或小型钢板进行固定(图 3);对于全内踝骨折,复位后使用 2枚全螺纹螺钉固定。骨折复位固定后,摄 Ⅹ 线片检查示复位固定良好后,逐层无张力缝合,并放置负压引流。

1.3 术后处理术后予石膏托固定 1周并抬高患肢,术后第 2天开始足部功能锻炼,伤 口愈合、 缝线拆除后开始逐渐进行踝关节功能锻炼,6周后开始逐渐负重功能锻炼,8~12周后根据骨折愈合情况开始全负重功能锻炼。 1.4 临床评估与随访骨性愈合前每月门诊随访一次,骨性愈合后半年至 1年随访一次。随访患者常规拍摄踝关节正、侧位 Ⅹ线片,评估骨折复位及愈合情况。末次随访时采用美 国足踝外科协会 (American orhopaedic Foot and Ankle Society,AOFAs)踝 -后足评分进行临床疗效评估,总分为 100分,得分越高提示功能越好;按照功能分级,优90 ~100分,良 75 ~89分 ,中 50~74分,差<50分[5]。 通过视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)评估患者负重及行走时疼痛情况,总分为 10分,得分越高提示疼痛越严重[6]。

2 结果

本组 1例患者术后 1周 内出现切 口浅表感染,经加强换药后切 口愈合,其余患者切 口均 I期愈合。无深部感染或骨髓炎发生。14例获随访, 平均时间37,6个月(16~52个 月)。 平均骨折愈合时间为3.8个月(3~5个月);平均 AOFAS评分为 864分(70~98分),其 中优 5例 ,良 7例 ,中 2例 ,优 良率 为 86%;平 均 VAS评 分 为 1,4分 (0~3分)。 1例术后 2年仍有踝周肿胀和长期行走不适,其余患者均功能恢复良好,未发现内固定失败和骨折再移位。

3 讨论

3.1 后侧pilon骨折的特征踝关节骨折可分为踝骨折(扭转暴力)或pilon 骨折(垂直暴力),但是,在损伤过程中可以是单一暴力,更多的是复合暴力,其中会以某一暴力为主发生骨折,例如高处坠落伤的垂直暴力,足着地后的位置及身体的偏心或旋转产生一定的偏心力或旋转力,因 此,临 床上踝关节骨折可以表现为多样化。 Hansell[2]提出后侧pilon骨折是由于扭转、 垂直暴力两种损伤机制同时存在所致。理想的骨折分型应该 可以提示损伤机制、 损伤类型、 严重程度,指导治疗和判断预后,但是在临床上常会遇到一些骨折无法用一种分型来充分描述,因此,便需要个体化评估和手术设计[7]。pilon等:4]根据骨折线的横断面 CT 扫描特征,将pilon骨折分为主要骨折线位于矢状面和冠状面两类,前者可分为三种类型,即纵向分裂型、 倒 Ⅴ型和T型,后者可分为五种类型,即 Y型、 Ⅴ 型、 前侧分裂型、 后侧分裂型(后侧 四on骨折)和横向分裂型,其中后侧pilon骨折占主要骨折线位于冠状面pilon骨折的10%,占全部pilon骨折的5.6%。 Halaguch等 [8]通过影像学研究,将后踝骨折分为三型:后外侧斜型(I型)、 内侧延伸型(Ⅱ 型)和小块撕脱型(Ⅲ 型);其 中Ⅱ型为垂直暴力所致,而 I型中也有一定比例为垂直暴力合并扭转暴力所致,距骨后侧半脱位在三型骨折中的比例分别为 I型 32%,Ⅱ45%,Ⅲ型 13%[9]。 距骨向近端及后侧移位是后侧pilon骨折的一个特征表现,提示损伤时存在垂直暴力的可能性.DEVRIES等[10]报告,存在距骨后侧半脱位 的患者后踝 骨折块相对较大 (24%:15%)且 功 能 预后 显 著 较 差. Forbcrger 等[ll]通过回顾性研究报告,在后踝骨折中,有 73% 存在显著近端移位(距骨后侧半脱位)。 因此,后侧 pilon骨折在临床上并不少见,只是多数被混在二踝骨折或后踝骨折中报道。在 Topliss等 [4]和 Haraguch等 [1]研究基础上, 笔者根据患者 CT横断面扫描图像对后侧 洌on骨折进行初步分型。其中 I型后侧pilon骨折与 To- PLISS等[4]报告的后侧分裂型("型)相符,如不考虑后侧pilon骨折与后踝骨折的区别,则 同时属于 Haraguchi等 [8]报告的后外侧斜型(I型),其 损伤 机制为扭转暴力合并垂直暴力造成向近侧移位且关节面受冲击的后外侧 Ⅴ dkmann骨 块;Ⅱ 型、 Ⅲ型后侧 pilon骨折与 Haraguch等[:∶ 报告的内侧延伸型 (Ⅱ 型)相符。考虑到可能的损伤机制不同,笔者根据后侧骨块特点将 H盯aguchi-内侧延伸型再次分型,其中Ⅱ型后侧pilon骨 折为单一后侧骨块,骨折线可为横行或弧形,同 时骨折线延伸至内踝后侧; Ⅲ型后侧pilon折包含了后内侧与后外侧双骨块。笔者认为,Ⅱ 型后侧pilon骨折的损伤机制为足处于跖屈位,轴向暴力作用下后踝受到距骨直接撞击所致。Ⅲ型的后侧骨块分裂为后内侧骨块与后外侧骨块,可能是暴力更严重导致骨块碎裂,或与同时受到的下胫腓后韧带牵拉扭转有关。笔者认为 I型后侧 pilon骨 折与 Ⅱ、 Ⅲ型后侧pilon骨折的主要区别在于所受垂直、 扭转暴力的比重不同,扭转暴力相对较多则倾向于形成 I型后侧pilon骨折,垂直暴力则更易导致 Ⅱ、 Ⅲ型后侧pilon骨折。只是目前由于研究病例数较少,详细分类仍有待大样本研究。笔者的病例中未发现单纯的后内侧骨块。在临床上,区分后踝骨折和后侧pilon骨折对于治疗方案确定和预后判断非常重要。在影像学评估 时,CT扫描必不可少,因为 Ⅹ线片很难判断胫骨远端后侧骨折块的类型。Buch1er等[12]通过影像学研究报告,8名 高年资骨科医师单纯通过 Ⅹ线片判断胫骨远端后侧关节内骨折的严重性,所有六项研究 指标中,有五项可重复性均较差,因此建议术前 CT 扫描,以确保手术方案的合理性。后踝骨折为扭转暴力导致的撕脱性骨折,损伤暴力较小,关节软骨损伤较轻,后踝骨折块与内踝骨折块无直接联系,骨折块移位较小或不移位,移位方向主要为向后向外,间接复位内固定或外固定均可获得较好的功能预后。然而,后侧pilon骨折以垂直暴力为主,损伤暴力较大,关节软骨损伤较重,术 中有时可观察到距骨顶软骨损伤,骨折块可延伸至内踝后侧 1/3或 1/2部分, 甚至内踝前丘,后 内侧骨块常存在软骨下骨的压缩或粉碎,后踝骨折块显著移位,方 向主要是向近侧, 同时多存在踝关节不稳定,距骨向近侧、 向后移位, 即存在距骨半脱位,此类骨折的临床功能预后较差, 且出现关节退变的危险度较高。需要说明的是,I型后侧pilon骨 折与存在较大后外侧 volkmann骨 块的旋前外旋 Ⅳ度及旋后外旋 Ⅲ、 Ⅳ 度踝关节骨折往往难以区分。而 Mast等[16] 指出, 扭转暴力导致的踝关节骨折如果存在较大程度累及负重关节面的后外侧骨块,则应该算作pilon骨折, 因为这种骨块的产生往往合并了垂直暴力.笔者认 为,除了上述后侧pilon骨折的特点以及详细询问患者致伤原因外,CT扫描往往更有助于区分后踝骨折与后侧pilon骨折。如果volkmann骨块边缘存在压缩、 嵌插,则提示了垂直暴力的存在,可认为是 I型后侧pilon骨折。

3.2 后侧pilon骨折的治疗要求及手术方案选择文献报道,关节内骨折后,与软骨退变发展相关的因素较多,主要包括关节软骨的急性机械性损伤, 关节出血和(或 )炎症反应的刺激,因 关节不协调、不稳 定 以及 力线 异 常 导 致 的长 期 过 度 载 荷等[l5,17,18]。其中前两个因素已经形成,面对关节内骨折,临床医师可以做的就是通过合理的治疗方案尽量避免关节不协调、 不稳定和力线异常的发生。 stuflkens等 [19]通过一项包含 1822例踝部节骨折的系统综述研究报告,复位程度是影响远期功能预后的关键因素。如果复位不良,很快便会出现关节退变。Weber等[20] 报告4例后侧pilon骨折畸形愈合的患者,初次手术未获得满意复位或负重后再移位, 均存在距骨后外侧半脱位,在初次术后 3~12个月均出现严重疼痛和踝周肿胀。对于后侧pilon骨折的手术方案,目前多主张通过切开解剖复位内固定治疗.Gardnel等[21]通过对 AOFAS和 美 国骨创 伤 协会 (Orthopacdic Trauma Associauon,OTA)会 员的一项调查问卷结果显示, 有56%的医师并非通过评估骨折块的大小来决定 是否固定胫骨远端后侧骨折块,而是取决于踝关节稳定性或其他相关因素;另 外,oTA的会员采用后侧支撑钢板固定后侧pilon骨折块的人数显著多于采用螺钉固定的人数;对于需要切开复位时,几乎所有医师均选择采用踝关节后外侧入路,因为可以充分暴露后侧pilon骨折块,且不损伤周围重要结构。多篇文献资料也提倡通过踝关节后外侧人路,在直视下 复 位 和 支 撑 钢 板 内 固定 治 疗 显 著 移 位 (≥2mm)的后侧pilonn骨折,因 为复位可靠且固定牢靠[1,3,9,22]。Mingo-robinet等[13]报告的45例后侧 pilon骨折中,15例采用螺钉从前向后固定,其中 6例(40%)未获得满意复位或复位丢失。而 Abdcl- gawad等[23]报告的 10例后侧支撑钢板治疗后侧pilon骨折的患者中,仅 1例出现复位丢失(骨折移位 ≥2mn1)。 Huber等[1]比较后侧支撑钢板和螺钉由前向后固定后侧pilon骨折的治疗情况,前后螺钉组仅27%(8/30)获得解剖复位,而支撑钢板组解剖复位率为83%(25/30),因此,他们认为对于存在近端移位的后踝骨折(后侧pilon骨折),应该通过直视下复位并通过支撑钢板固定。papachristou等 [24]在坚强固定后,术后 7d便允许患者开始负重功能锻炼 访中未发现内固定失败或骨折再移位。但是 对于骨折线延伸至内侧的骨折,特别是后侧 ㈤clll骨折由两个主要骨折块组成时,单纯后外侧人路无法良好复位后内侧骨折块,这 时则需要合并后内侧人路,在直视下解剖复位后内侧骨折块,避免畸形愈合导致的踝部疼痛和延缓骨关节炎的发生。Wang 等[25]报告 10例后侧Pilon骨折(均为骨折块延伸至内侧),通过后外侧合并后内侧切口切开复位内固定后,短期功能预后良好。

3.3 后侧Pilon骨折的治疗经验 Pilon骨折为高能量损伤,后侧Pilon骨折相对能量较低,尤其 I型后侧Pilon骨折,往往同时存在一定的扭转暴力,因而软组织损伤程度较高能量Pilon骨折轻。但是对于部分Ⅱ型和Ⅲ型后侧 Pilon骨折,由高处坠落伤或交通伤所致者,软组织损伤较重,需分期处理,先行外固定支架固定或跟骨牵引, 手术时机需选择在软组织损伤恢复后,这有助于减少术后软组织并发症。本组患者均在软组织肿胀消退后进行手术,仅 1例术后 1周 内出现切口浅表感染,经加强换药后切口愈合,无伤口裂开、 深部感染等并发症。关于手术体位,如不存在内踝骨折,可以选用健侧卧位,如存在内踝骨折最好采用漂浮体位,先侧卧位行后踝及外踝骨折的处理,然后平卧行内踝骨折 处理。如需要同时做后内侧及后外侧双切口,可采用仰卧位,术中可屈患膝方便手术操作。关于手术切口选择,笔者对 I型后侧Pilon骨折,采用踝关节后外侧入路,如 合并内踝撕脱骨折,则加用内踝切口;对于Ⅱ、 Ⅲ型后侧Pilon骨折,采用后外侧加后内侧联合人路。Ⅱ型骨折虽为单一后侧骨块,但 由于骨折线延伸至内踝,后 内侧切口的选择有助于辅助复位,也便于处理中间压缩骨块。对于Ⅲ型骨折,必须选用联合人路处理后外侧和后内侧骨块。如后内侧骨块较小,可以使用拉力螺钉固定,如骨块较大, 应选用钢板固定(1刀 管型钢板);后外侧骨块均使用钢板固定。对于存在腓骨骨折者,可经后外侧切口同时复位固定,将抗滑钢板放置于腓骨后侧或后外侧。有研究表明,腓骨抗滑钢板较外侧钢板更具生物力学优势:[26]。

本组患者使用支撑钢板固定后侧Pilon骨折,后方抗滑钢板固定腓骨骨折,无内固定失败及术后骨折复位丢失等情况发生。对于下胫腓联合损伤者,骨折复位固定后需行 Cotton试验,通常下胫腓后韧带完整情况下,后外侧volkmann骨块复位固定后不需要固定下胫腓联合,必要时再使用 位置螺钉固定。由于后侧Pilon骨折的致伤因素中存在垂直暴力,因而关节软骨损伤较重。Toclligi等[27]报告,在 pi1on骨折中,骨折线周围(1mm)软骨细胞即刻死亡率(7.6%,1.6%)和骨折后 48h内死亡率(25. 9%:8.6%)均 显著高于非骨折 区域。而 ⒌lter 等[2] 指出,早期活动是促进关节软骨愈合的惟一重要因素。本组患者术后仅短期保护性石膏固定,均及早进行功能锻炼,术后6周开始逐渐负重,无固定失效,同时患者踝关节功能恢复良好,无严重创伤性关节炎发生,无关节退变严重需行关节融合或置换者,AOFAS评分优良率 86%,ⅤAS评分较低。目前,后侧Pilon骨折的概念并未得到很好的阐述,广大骨科医师及足踝外科医师对于后侧Pilon骨折的认识尚不充分,对于后侧Pilon骨折的治疗要求也并不统⊥。笔者通过相关病例分析,较为系统地阐述了后侧Pilon骨折的概念、 特征和治疗要求,旨在为后侧Pilon骨折的合理治疗提供临床依据。后侧Pilon骨折均需要行切开复位,在直视下恢复关节面的协调性,而支撑钢板内固定治疗后侧Pilon骨折可以提供相对充足的力学强度,临床疗效肯定。

总之,后侧Pilon骨折在临床上并不少见,区分 后踝骨折与后侧Pilon骨折对治疗方案的确定非常重要。在影像学评估时,CT扫 描必不可少。后侧 pilon骨折的骨折线和胫骨干轴线的夹角较小,多存在骨折向近端移位和距骨后侧半脱位,间接复位效果较差 ,螺钉无论从后侧或前侧固定都无法达到足够的固定强度 ,早期负重后容易导致固定失败 ;支撑钢板可达到足够的固定强度 ,患者有望早期负重功能锻炼 ,且临床疗效肯定。

参考文献

[1]Huber M,Stutz P,Gerber C. Open reduction and internal fixation of the posterior malleolus with a posterior antiglide plate using a postero-lateral approach:a preliminary report[J].Foot and Ankle Surgery,1996,(02):95-103.

[2]Hansen ST. Functional reconstruction of the foot and ankle[M].Philadelphia:Lippincott Williams and Wilkins,2000.54.

[3]Amorosa LF,Brown GD,Greisberg J. A surgical approach to posterior pilon fractures[J].Journal of Orthopaedic Trauma,2010,(03):188-193.

[4]Topliss C J,Jackson M,Atkins RM. Anatomy of pilon fractures of the distal tibia[J].Journal of Bone and Joint Surgery-British Volume,2005,(05):692-697.

[5]Kitaoka HB,Alexander IJ,Adelaar RS. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot,midfoot,hallux,and lesser toes[J].Foot and Ankle International,1994,(07):349-353.

[6]Katz J,Melzack R. Measurement of pain[J].Surgical Clinics of North America,1999,(02):231-252.

[7]Karachalios T,Roidis N,Karoutis D. Trimalleolar fracture with a double fragment of the posterior malleolus:a case report and modified operative approach to internal fixation[J].Foot and Ankle International,2001,(02):144-149.

[8]Haraguchi N,Haruyama H,Toga H. Pathoanatomy of posterior malleolar fractures of the ankle[J].Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume,2006,(05):1085-1092.

[9]Hak D J,Egol KA,Gardner M J. The "not so simple" ankle fracture:avoiding problems and pitfalls to improve patient outcomes[J].Instructional Course Lectures,2011.73-88.

[10]De Vries JS,Wijgman AJ,Sierevelt IN. Long-term results of ankle fractures with a posterior malleolar fragment[J].Journal of Foot and Ankle Surgery,2005,(03):211-217.