颅内异物的临床特点及摘除策略

颅内异物战时多见,和平时期较为少见且治疗也相对困难。近年来,对颅内异物存留的处理治疗有多种方式。2000年 1月 一2012年 2月 笔者采用 CT及 Ⅹ线片定位联合术中C形臂 Ⅹ线机及超声定位的方法手术取出颅内异物20例,疗效满意。现报告如下。

1 临床资料与方法

1,1 一般资料本组男16例 ,女4例 ;年 龄13~49岁 ,平 均 32.7岁 。 受伤类型 :非 贯通伤16例 ,贯 通伤4例 。颅内异物为磁性 12例 ,非磁性 8例c其中木质 4 例,石质3例 ,铜铁铅质 12例 ,混合木质、 石质 I例。异物部位以额部、 颞部、 顶部多见,共 17例 ,枕部 3 例,其中4例为多发性颅内异物。受伤至入院时间2h~4年。其中发生头痛、 头晕者 15例 ,伴呕吐者 8例 ,出现肢体活动障碍4例, 发生癫痫3例;同 时合并硬膜外血肿 5例 ,合并硬膜下血肿、 脑内血肿 10例,合并身体其他部位异物 4例。

1.2 治疗方法 ⒛ 例患者均采用 CT及 Ⅹ线片定位联合术中C 形臂 Ⅹ线机及超声定位,进行开颅异物取出手术。术前行头部 CT及 Ⅹ线片检查,以 明确异物性质及大小、 与颅骨的位置关系、 与静脉窦位置关系、 与脑组织功能区和非功能区位置关系、 与眼球和球后组织位置关系等。术中联合 C形臂 Ⅹ线机及超声定 位,沿异物边缘将脑组织分离,充分显露后再进行摘除,不可言目摘除,以免造成脑组织更大损伤。异物摘除后用庆大霉素等渗盐水大量反复冲洗手术野, 视情况留置双腔套式引流管,术后行持续冲洗引流。在明确感染的情况下,术后应用广谱抗生素及抗厌氧菌药物进行抗感染治疗,疗程为2周 以 L;无明显感染时,术后应用广谱抗生素5~7d。

2 结果

共取出异物 35块,1例 因术中异物移位,未能全部摘除,行二次手术摘除。出院时按格拉斯哥预后评分(GOS):良 好(4~5分)16例 ,差 (2~3分 ) 3例,死亡(1分)1例。死亡 I例为并发腹部多器官损伤伴感染性休克。典型病例:患 者男,23岁,因 “ 发现颅内异物 4年伴抽搐 l个月” 入院。患者4年前因抑郁症 自行将长钉钉人头部,1个月前,突发全身抽搐,伴意识不清,双眼凝视,持续约 20min,后 自行缓解。入院体检:意识清楚,右顶部头皮可见瘢痕,左侧肢体肌力4级。术前行头颅 Ⅹ线片(图 1a、 b)、 CT及 CT 血管造影(CTA)(图 lc、 d)检查,示右顶部颅内异物。全身麻醉下行颅内异物摘除术,术 中辅以 C形臂 Ⅹ线机及超声定位(图 1e),显微镜下由浅人深, 沿异物分离其与脑组织间粘连,摘除长约3.3cm金属异物,然后用庆大霉素等渗盐水大量反复冲洗伤道及手术野。复查头颅 CT示颅内异物摘除完全 (图 1f)。 术后联用广谱抗生素及抗厌氧菌药物 1 周,患 者痊愈出院。术后随访 6个月.患者预后良好,未有癫痫发作,治疗效果满意。

3 讨论

颅内异物战时多为磁性异物,和平时期多为非磁性异物。除停留在颅内的原发致伤物(如 弹丸、弹片等)外 ,当致伤物穿过所戴的头盔或帽子、 头皮软组织、 颅骨时,也可将头盔或帽子的碎片、 头发及头皮软组织碎屑,特别是颅骨碎片带入颅内。如爆炸物致伤,也可将二次致伤物如泥沙、 草木屑等异物带入颅内.在高速飞行物体致伤时,除致伤物直接带人异物外,致伤时强力扩张形成的暂时空腔,由 于负压吸引作用,也可将附近的异物吸人。 不同损伤方式所致颅内异物的部位特点有差异:贯通伤的致伤物多已穿出颅外,但仍有碎裂的残片存留在伤道的不同部位,骨碎片等继发异物多停留在入口伤道侧[1];非贯通伤时金属异物多在伤道远端;如致伤物碎裂或有反跳时则可停留在伤道的不同部位;继发性异物碎骨片多在近入口处;锐器伤,如刀、 笔、 针、 钉子等所致的损伤,致伤物贯穿整个伤道,其末端多暴露于体外. 颅内异物的手术目的主要在于清创,清除异物、碎化脑组织、 碎骨片及血肿,解 除压迫,同 时修复硬脑膜和头皮缺损,使开放、 有污染的伤道变为一种闭合、 清洁的伤道。手术应尽早进行,清创越早、 越彻底,创伤愈合愈快,感染率也愈低,以减少远期并发症及不良反应c近年来,随 着 CT、 Ⅹ线电视系统 (Ⅹ -TⅤ)导 向下颅内异物摘除术、 多层 CT重建图像导向下颅内异物摘除术以及神经导航下颅内异物摘除术等方法不断完善,颅 内异物的手术治疗已经取得了较好的临床效果[2,3] 。本组20例颅内异物患者,采用 CT及 Ⅹ线片定位联合术中C形臂 Ⅹ线机及超声定位,进行开颅异物取出手术,取得满意效果,具有定位准确、 操作方便、 损伤小、 并发症少等优点。

根据本组资料及复习相关文献[4-6],结合笔者的经验,其手术适应证有:(1)10cm以上的异物。 (2)位于非功能区易于摘出,手术创伤及危险较小。 (3)造成临床症状,如 导致颅内感染者或引起顽固性癫痫。但对一些特殊功能区及伤后时间较长的异物,其周围已形成包裹性粘连,而且临床症状不明显或异物过小,以保守治疗为主,可不行手术治疗。颅内异物的定位以及清除是手术成败的关键。

通过本组20例颅内异物患者的治疗,笔 者体会: (I)术前常规行头部 CT及 Ⅹ线片检查,以 明确异物性质及大小和数量、 与颅骨的位置关系、 与脑组织功能区和非功能区位置关系、 与眼球和球后组织位置关系等;必要时行头颅 CTA检查,了解异物与周围血管、 静脉窦位置关系。(2)清创时对异物的定位要心中有数,术 中可联合 C形臂 Ⅹ线机及超声定位,进一步确定异物的位置;多 个异物存留时,将一个容易找到的异物作为标识,然后确定其他异物的位置。(3)颅内金属异物,凡是在清创过程中遇到的,或少数在清除远部血肿遇到的,以及邻近伤道并容易找到的,在不会明显加重脑损伤的情况下,尽可能彻底清除;深在的或远离伤道的金属异物,不必在 清创时勉强摘除,以 免加重手术危险及功能障碍程度[7];较大的金属异物如在清创时不能同时取出, 可等伤情稳定后,再进行二次手术摘除。(4)由 于 伤口脑组织出血和水肿,伤道局部肿胀,必须细心地沿着碎化脑组织和血凝块寻找脑伤道,避免造成人为的假道而增加脑组织损伤[8，9];清除碎化脑组织对减轻脑水肿和减少颅内感染也具有重要的作用。 (5)脑室内有异物存留者,因极易引起脑室内出血或感染,均应及 甲进行手术,摘 除异物。(6)锐器伤,如刀、 笔、 针\钉子等所致的损伤,囚其嵌插紧密, 或有可能涉及颅内大血管,不能贸然将其拔除,一定要在直视清创下拔除。经头皮刺人口处,于异物旁行颅骨钻孔或开骨瓣,经破裂硬膜处剪开硬膜,使金属异物松动,然后沿异物边探查边拔除。(7)术 中颅内异物摘除后,用 庆大霉素等渗盐水大量反复冲洗手术野,视情况可留置双腔套式引流管,术后行持续冲洗引流。(8)将颅内异物摘除后,必须尽量修复硬脑膜、 头皮缺损,从而使开放性损伤变为闭合性损伤,并尽可能 I期修复。(9)术后应用广谱抗生素进行抗感染治疗是十分必要的。本组20例患者常规应用易透过血脑屏障的广谱抗生素,同 时加用抗厌氧菌药物,在明确感染的情况下,疗程为2周 以上;无明显感染时,疗程为5~7d。

总之,采用 CT及 Ⅹ线片定位联合术中 C形臂 Ⅹ线机及超声定位,进行开颅异物取出手术是一种治疗颅内异物的有效方法,可以取得满意的治疗效果.

参考文献

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