帕金森病的症状和体征

　　作者：程源深 作者单位：310009 浙江大学医学院附属第二医院神经科　　(本文作者系浙江大学医学院附属第二医院神经内科教授，本刊编委)

　　【关键词】 帕金森病

　　帕金森病(PD)的症状和体征是神经系统疾病中最多的，但教科书大多只强调三大症状，即震颤、强直和运动迟缓。事实上，PD其他的一些临床症状和体征，认识它和掌握它，对诊断更有直接的帮助。

　　在黑质多巴胺能通路上的任何病损，均可造成PD的结果，破坏可以有多种形式，常见的有缺氧、缺血、炎症性、化学性和药理性，其最后结果是使多巴爱减少，多巴胺受体阻滞而产生症状，另外急性或慢性纹状体黑质内的神经元破坏，如脑积水、脑瘤等，还有一些非遗传性退行性疾病也可引起PD。因此，其病因可分为：(1)原发性(idiopathic);(2)继发性(symptomatic);(3)PD叠加综合征;(4)遗传神经退行性病。

　　PD是一类清楚的临床及病理表现的疾病单元，占临床上所有的运动障碍的75%，病理特征是黑质黑色素细胞的消失和Lewy body的发现。临床学家考虑主要症状中震颤、强直和运动减少3点中具有2点即可诊断PD，另外，对L-Dopa有良好反应则更提示为PD，姿势平衡障碍更多见于Parkinsonism中，即使如此诊断有时也很困难。如对L-Dopa有良好的反应，也不一定就是PD，对此反应不好的也可能是PD，没有震颤的也可能是PD。任何临床的诊断必需是灵活且能足以满足一些一般情况以下的例外状态。因此，临床要认识PD的诸多症状和体征，这对诊断PD是绝对必要的。

　　1 起病

　　PD起病平均年龄50～60岁，进展慢，整个病程10～20年。有5%的病人起病在40岁以前，称青年型。在PD第一症状产生前已有黑质神经元丧失至少已达80%。起病隐袭，前驱症状常是非特异性的，如疲劳、身体不适、人格改变，这些症状可以发生在第一运动症状发生之前的数年。一般病人第一症状常发生在精细运动中，如感到躯体运动无力、轻度共济失调(病人常诉my golf game is off)或书写困难，有时有疼痛主述，如肩臂肌肉紧张(起病初一般不对称)，因此早期诊断困难。间隙性震颤(有时限于几个手指)，精细检查时的齿轮样强直，或许是最早的线索，许多病人一直要到第一运动症状出现时才能诊断。

　　2 主要表现

　　2.1 震颤

　　静止性震颤最早由Parkinson本人描述，系本病最易认识的体征，75%的病人以此症状为首发，常一侧肢体远端先开始，有时可仅一个手指持续数年后才出现其他症状，一般为节律性、交替性、特征性的为搓丸样震颤(pi-rolling tremor)，频率一般3～8次/s，EMG上可有明显表现，数年后震颤可扩展至肢体近端，然后影响至同侧下肢，最后可影响对侧肢体，至后期面、口震颤和颏部的伴随震颤也常见到。下肢受累时，当病人坐或仰卧时可出现，负重时可消失，走路时上肢震颤可增加，紧张、焦虑时也可增加，睡眠时可消失。中度的动作性震颤在疾病发展期也可见到，但早期出现则要考虑排除其他疾病。

　　2.2 强直

　　强直是由肌张力不自主的增加所致，此种肌张力增加可影响至全部的肌肉群(中轴肌、肢体肌、屈肌和伸肌)。当检查做被动运动时，关节的屈和伸均可感到持续存在的阻力增加，且不受检查时用力的大小和速度影响，如震颤明显，则呈齿轮样，否则呈铅管样。颈部肌强直最为常见，被动的做颈部左右旋转时或低头或仰头时均会感到阻力明显增加。在对侧肢体作自主运动时，同侧肢体强直可更易显示出现，强直和震颤一样，在一天中表现并不一样，心情紧张、心境不愉快和药物均可对此造成影响。强直能妨碍其运动功能，一般强直时用多巴胺治疗效果良好。

　　2.3 运动不能(akinesia)

　　严格的说，运动不能意味着运动缺失，是导致PD无能状态的主要症状，可以有各种形式的表现：(1)一般表现有运动起始时延迟、自主动作缓慢(Bradyinesia)、自主动作中运动过弱(Hypokinesia)、重复运动时快速疲劳、改变运动计划时有困难(如转弯)、精细动作不能、冰冻等;(2)特异性表现有面具脸、眨眼减少、发音过低(hypohonia)、发音不良(dysarthnia)、流涎、坐椅上起立困难、拖曳步态、小步、手摆减少、轮替运动错乱、小字征等。小字征(micrographia)是指字越写越小，字与字间的间隙越来越紧。最近作者本人发现除小字征外，PD病人也可有大字征(macrographia)，情况与小字征相反，字越写越大，字间的间隙越来越大(已发表在2008年的中国临床神经科学杂志上)。这一大字征现象是帕金森本人首先报道，迄今二百年以来未见国内外另有报道。运动不能(akinesia)可以有三个阶段：即运动过少(Hypokinesia)、运动缓慢(bradykinesia)和最后至运动不能(akinesia)。早期症状常限于肢体远端，如小字征，最后所有肌群均可受累。检查病人时令其做旋前后动作，如扣钮扣、快速重复动作，又如令食指、拇指的相对交替重复等动作，典型者幅度和频率二者都有明显下降。通常来说，akinesia是PD致残的主要原因，但幸运的是，Akinesia对L-Dopa有良好的反应。

　　2.4 姿势不稳定(postural instability)

　　姿势不稳定常与步态障碍同时存在，是最迟表现出来的体征，且通常因此而致残坐轮椅，也是治疗效果最差的体征，提示病已至后期及已累及两侧。姿势不稳和步态障碍是多种因素合并而成，至少包括：(1)姿势调节不正常;(2)姿势反射消失;(3)肌强直;(4)运动迟缓。姿势反射消失常在早期，但并不致残，病人常采用一个姿势，即低头伴颈和躯干和屈曲，手臂内收而肘部屈曲，当病人开始丧失其快速矫正姿势的能力时，即容易向前倾跌或向后倾跌。“Pull test”(拉试验)即能发现这个现象，站在病人后面，用力在肩部将其向后拉，病人就会降低正确反射而后退二步，甚至可能跌倒(严重时)。步态障碍的早期常是降低手臂的摆动，严重时即表现为短的曳足而行。 姿势反射消失加上病人低头弯腰的这一姿势时，就能产生急促步态(festinating gait)，此时当病人努力企图保持平衡，就走路越走越快及曳足而行，有时会冲至墙上才能停止。冰冻(freezing)应有别于运动不能，对这一方面认识较少，这一现象和步态障碍有联系，病人冰冻常发生在开始走路或转身时，或当进入人群时，或进入一个狭窄的通道时(或门口，小房间或靠边走时)，有时可称运动阻滞(motor block),这不同于开-关现象。与此相关，病人可以有kinesia paradoxica(非常规运动)，即病人感到突然有一短期的很省力的运动，如容易走路，且和治疗无关。平衡障碍和步态障碍是最不易治疗的症状。

　　3 次要表现(secondary manifestation)

　　3.1 认知障碍(cognitive dysfunction)

　　早期PD病人应无精神症状，但有些神经心理检查可发现有轻度的认知缺陷，病人可以有思维缓慢(slowed thinking)，回答问题缓慢(但正确)。思维迟钝(bradyphnisia)可以认为是认知的bradyphnisia类似物，但如早期出现痴呆，则要考虑非PD病。虽然早期PD无痴呆，但终末时20%～30%的病人可有痴呆，一般语言功能不受损。PD病人的危险因素包括年老、似面具样面容、起病时有抑郁。用药治疗时，易引起幻觉和以运动不能性强直占优势的临床表现。疾病逐步进展时，病人常表现为被动、淡漠，依赖他人来做出判断，逐步成为与世隔绝样表现(outside the world)。抑郁在PD中常见，系5-HT下降之故，故提示PD是一种内源性抑郁，抗抑郁治疗有效。

　　3.2 眼球功能不佳(ocular dysfunction)

　　PD中眼球运动应正常，但在parkinosonism中则常见。双眼向上凝视(upgaze)在PD中常见，但在正常老年人中也常能见到。垂直凝视(vertical gaze)麻痹向下，这在PD中是没有的，如有应考虑为进行性的核上性麻痹。自发性瞬眼的频率在PD中明显减少，当PD病人额部重复轻拍时，可有持续的瞬眼，称之为glabellar反射，是一种原始反射，说明疾病在进展，但不提示是痴呆，snoat反射(猪鼻反射)也是如此，PD中也能常见到这一反射。

　　3.3 面、咽喉功能不佳

　　面功能不佳导致似面具样面容，言语一般是少动的发音不良(hypokinetic dysarthnia)，音调单一(monotonal)无变化，muffled(像被包裹的声音)，唾液增多。80%的PD患者有此现象系唾液较少进入咽喉所致。吞咽困难(dysphagia)系咽喉肌akinesia之故，常在后期出现。嗅觉减退在PD中很常见，但很少主诉，如进行检查，则阳性率很高，对PD诊断有特异性。嗅觉减退为两侧性，这一症状和运动症状无关，和疾病进展也无关。

　　3.4 肌肉骨骼系统变形(deformities)

　　PD中手和脚的变形很常见，掌指关节屈曲、远端指(趾)间关节屈曲、近端指(趾)关节的伸展，造成(纹状手)(striatal hand)。大趾伸肌张力过高，致使形成倦曲呈爪状。足底部肌张力异常性痉挛是很令病人烦恼和医治较困难的症状，是病本身导致的结果。脊柱侧弯早期倾向于受累侧肢体，后期则呈脊柱后弯，可姿势性致残。肢体肿胀系肢体不动或少动之故，增加运动可改善，罕见的有些病人可发生压迫性神经病。

　　3.5 痛和感觉症状

　　PD病人虽然不合并周围神经病，但主诉痛和感觉障碍者很多，痛和运动功能不好常呈正比，有时可有肌痉挛和僵硬、肌张力障碍、神经根痛或关节痛。感觉有麻木、烧灼、刺痛等，在病的任何时期均可有，和运动障碍严重程度釉及药物治疗无关，有时可先于运动症状出现，在半侧病变病人中，受累侧感觉症状更为常见，其发生机制尚不清楚，可能是本病改变了纹状体和丘脑感觉中枢之间的联系所致。

　　3.6 植物神经紊乱

　　PD整个病程中均可有植物神经症状，如脉率差异较大，直立性低血压等。最常见的是直肠和膀胱症状，便秘极为常见，有时可呈假性肠梗阻或巨结肠样，其病理基础是结肠降低了自动能力，是PD的直接后果。食欲减退、液体耗竭、小便急迫、尿频均常见，罕见的失张力膀胱具有特征性。阳瘘和性欲减退也常见，其原理可能有抑郁成分、慢性运动障碍无能、部分植物神经失能神经损害。多汗和体位性低血压虽不多见，但在应用L-Dopa后则是常见的反应。

　　3.7 皮肤问题

　　慢性皮脂溢出极为常见，特别在面部常伴有红斑和鳞屑斑，尤其是皮肤皱褶中。

　　4 和治疗有关的表现

　　4.1 运动困难

　　由L-Dopa引起的dyskinesia常在服用该药物数年后引起，好发于较严重的一侧肢体。dyskinesia有多种表现形式，可以有舞蹈样动作、指划样动作、投掷运动、肌阵挛、肌张力障碍、dystonia和静坐不能，这一些症状和药物的剂量关系是很清楚的。剂峰运动困难通常为舞蹈样运动，而剂末或“关期”的运动困难通常是dystonia。一般舞蹈样动作病人常不介意，或不被打搅，相反关期dystonia(如晨间中的dystonia)常可有剧痛和导致无能。静坐不能则是另一种较为特殊的运动不能。90%的病人可以发生剂峰运动不能，这和药物剂量有关，引起血浓度较高所致，减少剂量可以有效控制，如减少剂量症状加重，则可适当加多巴胺协同剂来治疗。

　　4.2 运动波动(motor fluctuation)

　　常见的kinesia paradoxia(非常规运动)和freezing(冰冻)，在服用L-Dopa数年后出现，在早期一般病人虽然能体会到，但不会因此而苦恼，能够承受。但当PD病进展时，就会感到这一过程逐步缩短，在服用每一剂量后，病人可以感到从“开”到“关”之间有较大的波动，这一现象发生可以很突然，事先无法感到或估计“开”到“关”转移时有一个严重的运动困难所伴随。在病的发展期，药物引起的阻滞(关期)也可发生，常在later afternoon或early evening，称之为later afternoon或early evening现象，这一现象增加L-Dopa是无用的。

　　4.3 认知和行为障碍

　　合并抑郁症或过去有精神病史，在应用L-Dopa后迟早会发生精神性副作用，开始有睡眠周期破坏，鲜明的梦境或噩梦，可逐步发展至白天也有视幻觉，而导致无能。少数病人可以发生妄想，幻觉和药物剂量有关，如仍必需应用L-Dopa或允许其治疗者可加用安定类药物。panic attack惊恐发作在PD后期也可发生，可适当加用多巴胺协同剂。

　　4.4 直立性低血压

　　可见于未经治疗的PD病人身上，更常见的是在服用L-Dopa后所发生的姿势性低血压，特别是在服用多巴胺协同剂后，如培高利特或溴隐等，增加Na+和液体的摄入量或少量强的松可纠正这一现象。预防直立性低血压，特别要注意起立时动作缓慢。