三叉神经痛显微血管减压术中对静脉压迫的处理
发表时间：2014-04-01 浏览次数：1120次
显微血管减压术(MVD)是治疗三叉神经痛(TN)的最有效手术方法。手术实践中发现动脉压迫是多数TN的主要原因,但静脉压迫也是一个不能忽视的重要因素。本研究从2005年3月至2010年3月采用的MVD治疗320例TN术中发现,除确认责任动脉压迫之外并存在静脉压迫39例,现对该39例进行分析探讨静脉压迫的处理方法,报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 收集本院2005年3月至2010年3月320例TN患者,其中男17例,女22例;年龄34~62岁,平均46岁;患侧在右侧21例,左侧18例;病史3~16年,平均6年。术前均经头颅影像学检查除去继发性病变。这些患者经过药物或者其他方法治疗效果不佳而手术。
1.2手术方法 气管插管全麻,患侧在上侧卧位。枕下乙状窦后直切口,骨窗2.0~2.125px,硬膜切开后,在镜下操作向紧邻天幕下、天幕与岩骨之间夹角向深处探查,此时往往可见岩静脉阻挡手术人路,其中需切断1支岩静脉属支方可进—步深人,锐性分离蛛网膜后探查三叉全程,确认责任动脉后将责任血管游离后推离三叉神经根部在血管与脑干之间放置Teflon棉垫开固定血管彻底减压。并剪开神经根周围增厚粘连的蛛网膜,使三叉神经根在周围上得到充分松解。对无法分离的压迫静脉予以电凝后切断。本组患者电凝后切断12例,其中桥脑横静脉6例,侧脑三叉神经静脉4例,小脑裂静脉2例。游离后用Teflon棉垫4例,另外23例由于静脉不是主要责任血管分离血管周围粘连的蛛网膜游离开血管未垫Teflon棉垫。
2结果
39例患者术后即刻有效率为94.85%,2例疼痛未完全消失,于术后2周延迟治愈,平均随访39个月,治愈率100%,无术后并发症。
3讨论
TN表现为一侧颜面部三叉神经分布区域内短暂性,阵发性剧烈疼痛。在TN的病理中,动脉血管对神经的压迫起着重要作用,已通过大宗手术病例得到证实[1-3]。随着显微手术技巧的提高和对CPA区域动脉,静脉显微解剖的深人熟悉,对静脉造成的神经压迫而引发的TN越来越引起外科医师的关注。对静脉的处理是手术医生术中所面临的问题。对此问题讨论如下:(1)三叉神经与邻近血管的显微解剖关系[4-5]:三叉神经是最大的颅神经。分三部分:三叉神经周围支,即由三叉神经经半月神经节分出的眼神经,上颌神经和下颌神经。半月节和节前三叉神经:为半月神经节和三叉神经进人桥脑间的部分,位于Meckel腔和脑桥前池内。脑干部分:包括三叉神经各感觉根和运动根在脑干内走形部分及相应的脑干神经核。目前将三叉神经进人脑桥前、位于脑池内的一段称为神经根进人区(REZ)。该区是三叉神经最易受血管压迫的部分。在脑桥前池内的三叉神经REZ周围有许多血管,与三叉神经关系密切。主要的动脉有:小脑上动脉,小脑前下动脉,小脑后下动脉和基底动脉。主要静脉为岩上静脉,岩上静脉是颅后窝的重要引流静脉,是由桥脑横静脉、桥脑三叉神经静脉,小脑桥脑裂静脉,小脑中脚静脉几根静脉联合一条主干汇人岩上窦。岩下静脉起自脑干或小脑下脚等位置较深,由一条小的桥静脉组成注人岩下窦下部,或注人颈静脉球,乙状窦远端。术中镜下观察发现岩上静脉或其属支是除动脉压迫外,压迫三叉神经,引发TN的重要责任动脉。本组病例最多见的是脑桥横静脉21例占53.84%,其次为小脑裂静脉11例占28.20%,和小脑中静脉7例17.94%。(2)关于岩上静脉的处理:有学者研究指出[6-8]:岩上静脉或其属支在显微血管减压术中是重要的路障血管,在部分TN患者中,岩上静脉或其属支还是责任血管,术中岩上静脉需要保留,切断岩上静脉会造成术后脑干上部水肿等严重并发症。也有作者认为[9-10]:岩上静脉的本质是后颅窝的桥静脉,而非竹竿静脉,况且两侧岩上静脉之前存在交通吻合,切断岩上静脉或其部分属支,尤其是选择性部分切断时,相关部位脑组织的静脉回流完可以通过其他静脉代偿,因而不会受到太大的影响。本组39例与三叉神经关系密切的静脉中切断12例,游离垫开4例,单纯游离23例,术后未出现并发症。证实术中选择性切断岩上静脉或其部分属支是可行的。(3)手术要点:多采用乙状窦后入路小骨窗开路切开硬膜后,紧邻天幕下、天幕与岩骨之间夹角向深处探查,此处往往可见岩静脉及其属支阻挡手术人路,原则上先行锐性分离蛛网膜,以免撕断岩上静脉造成出血。同时应尽可能地保留部分岩上静脉或其属支。在处理责任血管时,对于责任静脉血管岩上静脉或其属支,则应彻底切断,是减压充分可靠。对与三叉神经密切接触的非责任血管,可将血管游离开或游离后垫冂Γeflon垫,保证三叉神经密切接触的非责任的静脉血管,可将血管游离开或者游离后垫Tcflon垫,保证三叉神经减压后处于一种自然状态。
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