腋路臂丛神经两点与两侧阻滞临床研究应用
发表时间：2014-01-21 浏览次数：901次
臂丛神经阻滞的常用方法有肌间沟、锁骨上和腋窝臂丛神经阻滞3种。由于肌间沟和锁骨上阻滞的并发症相对较多，且操作穿刺的难度相对要大一些。腋路阻滞法虽然较前2种方法安全性大一些，操作穿刺方法易一些，但95%以上均存在着阻滞不全的缺点。为解决这一矛盾，我院自1995年至今，采用腋路臂丛神经腋动脉的两侧分别进针，进行两点阻滞，药物分注在腋动脉的两侧，且在注药时将腋鞘远端加以压迫，注药后立即收回上肢贴于躯干旁。经过18年 532例临床研究应用，该法可使臂丛神经完全阻滞，阻滞平面有所上升，且阻滞时间延长，无一例不良反应发生。该法克服了常规腋路一点阻滞的缺点，减轻了患者的痛苦，便于该阻滞法更好地推广应用，现将18年的研究应用报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：我院自1995年～2012年，开展腋路臂丛神经对比性研究应用622例，男446例，女176例，年龄12～69岁。分两个组进行对照研究，其中研究应用组532例，对照组90例。分别开展下列手术：手指烫压伤，碗关节畸形，肱骨上段骨折，肱骨骨折伴桡神经损伤，肘关节挫伤，尺桡骨骨折，前臂砍断伤，手指砍断伤，肌腱吻合，神经探查，异物取出术等。研究组平均年龄38.5岁，对照组平均38.9岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法 1.2.1 研究方法：研究应用组采用腋动脉两侧分别进针，将药物分注在腋动脉的两侧，在注药过程中加压腋鞘远端，注药后立即收回上肢贴于躯干旁，对照组采用常规腋路臂丛神经阻滞法，将药物注射到腋动脉的一侧，注药完后用棉纤或手按压腋窝内梭形包块，以利药液扩散。两组均用0.1%丁卡因和1.5%利多卡因混合液30 ml，混合液中加肾上腺素4～6滴。
1.2.2 技术方法：患者仰卧，头偏向对侧，患肢外展90°，前臂外旋，肘屈曲，手背贴床呈举手礼状。先在腋窝内摸到腋动脉搏动，再逐渐向头部移动上摸，直至胸大肌下缘动脉搏动消失处，略向下取动脉搏动最高点作一标记。皮肤消毒，左手食指固定腋动脉并作为标记，右手持22 G长3 cm针头，刺入皮肤，穿刺针与动脉呈10°～20°夹角，向着腋窝方向缓慢推进，直到有刺破筋膜感，松开针头，若针头随动脉搏动而摆动，表明针已进入腋鞘内，此时若患者出现异感则更明确，但不必寻找异感。接注射器回抽无血后，即可注入局部麻醉药。对照组即将30 ml局部麻醉药一次注入，而研究应用组在进行穿刺时腋动脉两侧均进行了穿刺留针，可将30 ml局部麻醉药分成2份，每侧各注入1份。
2 结果研究应用组收到了良好的麻醉效果，阻滞侧臂丛神经达到了完全阻滞的临床效果，麻醉效果100%，患者在手术过程中清醒合作，无疼痛反应，手术区肌肉松弛好，手术操作方便，平均麻醉时间4.5 h，麻醉平面相对对照组有所上升。对照组患者均存在不同程度的臂丛神经阻滞不全（阻滞不全率达100%），手术过程中需辅用杜非合剂者达60%，同时还需加氯胺酮方能完成手术者达25%，平均阻滞时间为3 h，术中加用辅助药者没有统计阻滞时间，该时间仅为未加辅助用药者的平均阻滞时间，差异有统计学意义（P＜0.05）。两个组均未发生1例局部麻醉药中毒、血管损伤、血肿等并发症。
3 讨论腋路臂丛神经两点、两侧阻滞法之所以能收到良好的临床效果，是因为臂丛神经在腋窝内分为3条束支，三束支分别从内、外、后三面包围腋动脉[1]。腋动脉两侧进针阻滞，便于药液能充分扩散，使臂丛神经在腋窝内的三束支均能完全浸泡在局部麻醉药之中，尤其是桡神经在腋动脉的后方，常规一点阻滞法常不能使桡神经得到阻滞[2]。该阻滞法平均阻滞时间延长1.5 h，且阻滞平面有所上升。
① 因为注药完毕后立即回收上肢贴于躯干，解除了上臂外展时，肱骨头对腋鞘的压迫，便于局部麻醉药向上扩散。②因为注药时将腋鞘远端加以压迫，有利于药液向上扩散。
③因为臂丛神经得到了完全阻滞的结果[3]。
常规腋路一点阻滞法之所以造成阻滞不全。
①因为桡神经未被阻滞或阻滞不全。
②因为肌皮神经未被阻滞。
③因为药液向上扩散不佳，造成阻滞平面低，有的可能是3种原因之一或之二，有的甚至是3种原因并成，所以术中大部份患者需加辅助用药方能完成手术。为了更科学、合理地对腋路臂丛神经进行阻滞，减轻患者痛苦，为手术创造更优的条件，克服常规阻滞法的缺点，建议进行腋路臂丛神经阻滞时，采用腋动脉两侧即两点阻滞法。
4 参考文献
[1] 郑思竟.系统解剖学[M].北京:人民卫生出版社,1992:303.
[2] 安 刚,薛富善.现代麻醉学技术[M].北京:科学技术文献出版社,1999:258.
[3] 刘俊杰,赵 俊.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,1997:601.
[收稿日期：2013-10-23 编校：郑英善]
