PICC管持续腰大池引流联合尼莫地平鞘内注射治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床研究

蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是一种严重致残、致死性脑卒中，分为原发性和继发性两种类型。原发性蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑部表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔而引起相应临床症状的疾病。其占所有脑卒中的5%～10%,年发病率大约为（6～20）例/ 10万［1］。原发性蛛网膜下腔出血的病因很多，其中以颅内动脉瘤最常见，大约占50%～85%。关于动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗，外科手术夹闭动脉瘤或介入栓塞动脉瘤是病因治疗，并且减轻脑水肿、缓解颅内高压及防治脑血管痉挛也是治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血的关键［2］。我院神经外科利用PICC管持续腰大池引流联合尼莫地平鞘内注射治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血，取得了显著的临床疗效。

1资料与方法

1.1一般资料：选择2011年1月～2013年1月在广东省农垦中心医院神经外科住院的经头颅CT或MRI、脑脊液检查及脑血管造影或经颅多普勒（TCD）确诊的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者80例，其中男49例，女31例，年龄41～72岁，平均（51.31±8.54）岁；发病时间为1～24 h，平均6 h；Hunt和Hess分级法［3］Ⅱ～Ⅲ级62例，Ⅳ～Ⅴ级18例。排除标准：①呼吸心跳骤停或自主呼吸微弱；②严重心肺肾功能障碍；③外科开颅术；④脑疝或脑疝先兆者；⑤尼莫地平使用禁忌证者或对该药物过敏者；⑥未按研究方案完成者。

80例患者随机分为两组：观察组40例，男26例，女14例，平均年龄（52.15±8.63）岁；对照组40例，男23例，女17例，平均年龄（50.47±8.51）岁。两组患者在性别、年龄，受教育程度，血压，Hunt和Hess分级及入院时格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）等指标差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2治疗方法：对照组：发病72 h内行颅内动脉瘤夹闭术或介入栓塞动脉瘤，并予吸氧、镇静、控制血压、降低颅内压、抗纤溶及防治脑血管痉挛（尼莫地平30 mg/d，2～4 ml/h，微量泵静脉泵入）等常规治疗。

观察组：发病72 h内行颅内动脉瘤夹闭术或介入栓塞动脉瘤，予吸氧、镇静、控制血压、降低颅内压、抗纤溶等常规治疗的基础上，同时应用PICC管持续腰大池引流联合尼莫地平鞘内注射治疗（尼莫地平30 mg/d）。

PICC管持续腰大池引流方法：患者取侧卧位，屈颈抱膝。以腰3～4或4～5椎间隙为穿刺点，消毒、铺巾，1%利多卡因局部麻醉，用硬膜外麻醉针穿刺，进入蛛网膜下腔，见脑脊液流出。测颅内压，若高于350 mm H2O，予20%甘露醇125 ml快速静脉滴注。待颅内压低于350 mmH2O，拔出针芯，置入DSA造影用微导丝大约15 cm，退出穿刺针，沿导丝置入PICC管12 cm左右。脑脊液的流出通畅，接无菌引流袋。引流量维持150～200 ml/24 h，留置时间为7～9 d，并经腰大池PICC引流管行尼莫地平鞘内冲洗（30 mg/d）。

1.3观察指标：治疗1个月后，观察两组患者的临床疗效，并比较两组患者Glasgow预后评分及脑血管痉挛发生率。

1.4临床疗效判定标准：治疗1个月后随访。①显著缓解：蛛网膜下腔出血临床症状和体征消失或显著改善，无后遗症，大脑中动脉平均血流速度下降20%以上；②部分缓解：蛛网膜下腔出血临床症状和体征有所改善，大脑中动脉平均血流速度下降10%以上；③无效：蛛网膜下腔出血临床症状和体征无好转甚至加重，大脑中动脉平均血流速度下降不足10%。其中显著缓解及部分缓解两者之和为有效数。

1.5脑血管痉挛评估标准：经颅多普勒（TCD）检测大脑中动脉平均血流速度，其中120～140 cm/s为轻度脑血管痉挛，140～200 cm/s为中度脑血管痉挛，200 cm/s以上为重度脑血管痉挛。

1.6统计学方法：采用SPSS19.0统计学软件对实验数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差(x±s)的表示，组间均数比较采用两独立样本t检验；计数资料采用样本量、百分数的表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1临床疗效：治疗1个月后，观察组患者临床疗效的有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2Glasgow预后评分：治疗1个月后，观察组患者Glasgow预后评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3脑血管痉挛发生率：观察组患者发生颅内脑血管痉挛6例，占15.0%；对照组患者发生颅内脑血管痉挛14例，占35.0%，两组差异有统计学意义（P=0.039）。

3讨论

蛛网膜下腔出血是一种常见的神经系统疾病，其主要临床表现为剧烈头痛、意识障碍或脑膜刺激征，而颅内动脉瘤是其主要发病原因。动脉瘤性蛛网膜下腔出血的主要并发症有再出血、脑积水及脑血管痉挛等。其中脑血管痉挛一般于蛛网膜下腔出血后3～5天开始，5～14天达到高峰期，一般会引起迟发性缺血性损伤，可继发脑梗死，加重蛛网膜下腔出血的临床症状，是蛛网膜下腔出血患者致死、致残的重要因素［4］。

研究表明［5］，脑血管痉挛的发生可能与多种因素有关。其中蛛网膜下腔出血引起蛛网膜下腔红细胞裂解，释放氧合血红蛋白等多种生物活性物质，是导致脑血管痉挛发生的主要因素。目前，关于动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗，早期的显微外科夹闭术或血管内介入栓塞治疗，是消除动脉瘤、防止动脉瘤性蛛网膜下腔出血再出血的最好治疗方法。此外，应用钙离子拮抗剂治疗的同时，通过脑脊液引流清除蛛网膜下腔内大量的血红蛋白及其代谢产物，能有效减低脑血管痉挛的发生率，显著改善蛛网膜下腔出血患者的预后［6］。

近年来，持续腰大池引流大量应用于蛛网膜下腔出血的治疗。相比脑室穿刺引流，持续腰大池引流具有安全性高、操作简单及感染率低等优点，其有利于加快蛛网膜下腔脑脊液的循环，从而有效地清除脑脊液中血红蛋白等生物活性物质，缓解头痛和减少脑血管痉挛的发生［7］。但是，传统的腰大池引流管大多是硬膜外麻醉导管，容易出现堵塞及脱出等现象。基于此，我们选择PICC管作为引流导管，其具有质地软、不易折管及梗阻等优点。此外，尼莫地平是第二代钙离子通道拮抗剂，能有效防治颅内脑血管平滑肌的痉挛［8］。研究发现，尼莫地平鞘内注射，使颅内局部药物浓度更高，更加有效地缓解脑血管痉挛，且其容易避免出现低血压等严重不良反应［9］。

综上所述，PICC管持续腰大池引流联合尼莫地平鞘内注射治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血是一种行之有效的治疗手段，有效地防治脑血管痉挛，提高脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的抢救成功率及明显改善其预后，值得临床推广。

4参考文献

［1］Van Gijn J，Rinkel GJ.Subarachnoid haemorrhage：diagnosis，causes and management［J］.Brain，2001，124(Pt 2)：249.

［2］Connolly EJ，Rabinstein AA，Carhuapoma JR，et al.Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/american Stroke Association［J］. Stroke，2012，43(6)：1711.

［3］吴江,贾建平.神经病学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社,2005：179.

［4］李栋良，黄光富，冯海龙.动脉瘤性蛛网膜下腔出血致脑血管痉挛诊治进展［J］.实用医院临床杂志，2008，5(4)：136.

［5］王青松,李钢.蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛发病机制的研究新进展［J］.中华神经医学杂志，2013，12(4)：422.

［6］陆斌，张宏义，尹文伟.脑池内冲洗引流防治重症动脉瘤破裂后SAH所致脑血管痉挛［J］.山东医药，2008，48(44)：23.

［7］徐志勇.持续腰大池外引流治疗蛛网膜下腔出血疗效分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2008，11(12)：110.

［8］接金艳.尼莫地平预防蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的临床疗效［J］.吉林医学，2012，33(36)：7909.

［9］梁俊君,孙宏亮,王海鹏，等.尼莫地平不同给药途径防治蛛网膜下腔出血脑血管痉挛效果分析［J］.中国当代医药,2013，20（3）：88.