自发性脑干出血的治疗及预后因素的分析
发表时间：2009-07-01 浏览次数：713次
作者：何民 杜杭根 殷利春 章国军 田勇 王承 郝必烈 作者单位：浙江中医药大学附属第二医院 杭州 310005 【摘要】 目的 探讨自发性脑干出血治疗方法以及出血量、出血部位、临床症状与患者预后的关系。［方法］回顾性分析我院收治的34例自发性脑干出血患者的临床资料、治疗方法、影像学表现，并对影响其预后的因素进行综合分析。［结果］本组患者死亡9例（26.5％），存活者按ADL（日常生活能力）分级法：Ⅰ级5例（14.7％），Ⅱ级6例（17.6％），Ⅲ级6例（17.6％），Ⅳ级5例（14.7％），Ⅴ级3例（8.8％）。［结论］脑室外引流是治疗自发性脑干出血较为有效的治疗方法。出血量、出血部位及意识障碍的程度是影响自发性脑干出血预后的主要因素。
【关键词】 脑干出血 脑积水 预后分析
自发性脑干出血起病急，病情凶险，预后较差，是所有脑卒中中死亡率最高，预后最差的疾病。然而随着影像学技术及诊断水平的提高，以及救治脑干出血经验的积累，脑干出血患者的预后已有所改观，作者收集了本院1997年1月至2007年6月经CT或MRI证实脑干出血的患者病例34例，对患者的治疗方法及临床预后进行总结，结果分析如下。
1 临床资料
1.1 病历资料
本组34例患者均选自本院1997年1月至2007年6月收住入院的经CT或MRI检查证实的自发性脑干出血的患者，排除外伤史，也不包括梗塞性出血或继发性脑干出血，入院24h内死亡的患者亦不包含在本组内。男性20例，女性14例，年龄40～75岁，平均56.5岁，均于发病24h内入院，其中既往有高血压病史22例，糖尿病史5例;脑干海绵状血管瘤3例，患者平均住院日期为48d。
1.2 影像学检查
来院后均经头颅CT或MRI检查发现患者脑干部位有圆形或类圆形出血灶，血肿量以多田公式计算0.4～2ml患者12例；2～4ml患者14例；大于4ml者8例。出血部位经于桥脑基底被盖部者15例，中脑13例，延髓3例。波及全脑干3例。
1.3 临床表现
因出血部位的不同而有所差异。①桥脑出血15例，有意识障碍患者9例，头痛头晕6例，恶心呕吐10例，构音障碍及呛咳5例，眼球震颤4例，瞳孔改变6例，交叉瘫4例，②中脑出血13例，有不同程度意识障碍11例，构音障碍及呛咳8例，交叉瘫5例，四肢瘫2例。③全脑干及延髓出血6例；起病后立即昏迷，呕吐，双侧颅神经及四肢瘫痪，有明显的呼吸节律及循环系统的改变。
1.4 治疗
本组无意识障碍或意识障碍较轻、未出现梗阻性脑积水的22例患者均采用内科保守治疗，包括脱水降颅压、止血促醒、控制血压、神经营养，配以卧床休息，通便，高压氧等治疗。对于出血量>4ml，尤其是继发脑室内出血或梗阻性脑积水的12例患者，行内科治疗加侧脑室穿刺外引流术。引流管放置时间为7～10d。
1.5 结果
本组患者死亡9例（26.5％），存活者按ADL（日常生活能力）分级法，Ⅰ级5例（14.7％）,Ⅱ级6例（17.6％）,Ⅲ级6例（17.6％）,Ⅳ级5例（14.7％），Ⅴ级3例（8.8％）。
2 讨论 脑干出血占脑出血的5.0％～13.4％，多发于脑桥，常于基底动脉供应脑桥的穿通动脉破裂所致［1］。高血压是自发性脑干出血的主要病因。另外，脑干部位的海绵状血管瘤及糖尿病引起的微血管病变也是脑干出血的另一病因。患者常突然发病，表现为剧烈头痛，呕吐，肢体乏力或呛咳、构音困难等后脑颅神经的症状。并可讯速出现意识障碍。多数学者认为脑干出血患者的预后与出血量、出血部位及临床症状等因素有关［23］。本组死亡的9例患者早期均有意识障碍，表明意识障碍是患者预后不良的一种表现。自发性脑干出血的部位多位于桥脑及中脑，本组为28例，占82.4％，而混合型或延髓脑干出血较少，仅为6例，占17.6％，但患者早期出现呼吸及循环障碍，病死率也最高（本6例延髓及全脑干出血者均死亡）。本组患者出血量在4ml以上者死亡6例，死亡率为75％，而2ml以下者无死亡，且遗留下的神经功能障碍亦较轻。出血破入脑室者9例，死亡5例，死亡率为55.6％，说明出血量的大小及出血是否破入脑室系统对患者预后影响较大。
过去认为脑干出血预后极差，近年来随着诊断技术的提高，对一些临床表现不典型及较轻的脑干出血病例能及时作出诊断，因而其病死率也逐步下降。对于自发性脑干出血的治疗，目前在临床上仍以内科保守治疗为主，虽然有一些手术清除脑干血肿成功的报导，但由于脑干周围结构复杂，手术难度极大，故难以普及。本组12例血肿量＜2ml的患者均给予内科保守治疗，无1例死亡。对于血肿量大于2ml，且出现脑室内积血或不同程度脑积水的11例患者，均在内科保守治疗的基础上实施了脑室穿刺外引流术，引流管放置时间为7～10d，其中死亡6例，死亡率为54.5％，较Weisberg报导破入脑室的脑干出血的100％的死亡率有所降低［4］。表明了脑室外引流术是救治继发脑室内出血或梗阻性脑积水的脑干出血患者的关键［5］。脑室外引流降低患者的死亡率可能和引流了脑脊液减轻了脑干周围的压力，清除了脑干周围的积血，降低了脑干的血管发生痉挛的可能性有关。但放置脑室外引流要严格无菌操作，引流管放置的时间也不亦过长，本组有一例患者脑室外引流放置超过2周后出现颅内感染而死亡。另外，脑室引流管的直径也不应过细，应在2mm以上，否则可引起引流管的堵塞。
【参考文献】 ［1］陈敏章.中华内科学［M］.北京：人民卫生出版社，1999：38703871.
［2］邢宏义，梅元武，魏桂荣，等.自发性脑干出血的预后分析［J］.卒中与神经病杂志,2000,7（1）:4748.
［3］姜万奎,张淑琴,金英兰.46例原发性脑干出血的临床分析［J］.中风与神经疾病杂志,1999,16（1）:4748.
［4］汤正才,熊晓峰,冉鸿.72例脑干出血于预后分析［J］.西南国防医药,2002,12（2）:124125.
［5］李燕珍,邢永前,林志雄,等.侧脑室穿刺外引流在抢救重型脑干出血中的应用（附12例临床分析）［J］.中风与神经疾病杂志,2000,17（6）:364.
