老年蛛网膜下腔出血并低钠血症的临床研究
发表时间：2010-06-23 浏览次数：462次
作者：田德峰 作者单位：冠县人民医院神经内科，山东 冠县 252500
【关键词】 蛛网膜下腔出血 低钠血症
低钠血症是蛛网膜下腔出血的并发症之一，而且低钠血症加重脑水肿，使颅内高压进一步恶化。低钠血症可影响甘露醇的疗效。研究发现老年蛛网膜下腔出血并低钠血症的原因主要有两个方面，即脑性耗盐性综合征所致低渗性脱水性低钠血症和抗利尿激素分泌异常综合征所致稀释性低钠血症，两者的处理方法完全不同，因此，探讨老年蛛网膜下腔出血并发重度低血钠的原因及有效处理措施是十分重要的。本文对此加以探讨，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
治疗组56例为我院1999年11月～2005年10月住院确诊的蛛网膜下腔出血患者，符合全国第四届脑血管病会议制定的标准[1],并经脑CT证实，并排除其他原因引起的低钠血症。其中男40例，女16例，年龄65～85岁，平均73.7±6.5岁。56例患者的Hunt和Hess临床分级[2]，Ⅰ级：6例，Ⅱ级：18例，Ⅲ级：19例，Ⅳ级：10例，Ⅴ级：3例;病程21天～35天。合并糖尿病13例，肾功能不全2例，肺部感染9例，慢性呼吸衰竭1例，伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病15例，心功能不全3例，伴有高血压病27例，伴有慢性肝硬化1例。
1.2 临床表现
临床表现恶心、呕吐21例，嗜睡、意识模糊19例，昏迷、抽搐、肌力减退13例。
1.3 辅助检查
病人均在入院后2～10天出现低钠血症，血钠120～130 mmol/L者24例，110～120 mmol/L(正常值135～145 mmol/L)者26例，110 mmol/L者6例;低钠血症伴低钾血症者6例，无低钠血症临床表现3例。25例病人尿钠增加24～45 mmol/L(正常值低于20 mmol/L)，2例尿钠20 mmol/L,16例尿比重1.040～1.100(正常值1.003～10.30)。
1.4 治疗方法
全部病例均予吸氧，止血剂6-氨基己酸16～24 g/日，尼莫地平0.2～0.4 mg/h，微量泵持续泵入，20%甘露醇0.5～1.5 g/kg/日，ivdrip，血压大于180/110 mmHg，给速尿20～40 mg，iv，预防性应用青霉素预防感染。
轻度缺钠(血钠120～130 mmol/L)，按常规细胞外液量(20%体液量)所占体重的比例即可，补钠量(mmol)=(142-实测值)×体重(kg)×0.2+继续丢失量(每日4.5g/d生理需要量)。当天先补充总量的1/2或2/3，直至血钠恢复正常。
中度缺钠(血钠110～120 mmol/L)，计算缺钠总量后，先以1 ml/min的滴速静脉补充3%氯化钠150～200 ml/d，其余以等渗盐水补给。
重度缺钠(血钠<110 mmol/L)伴意识障碍，以2 ml/min滴注3%氯化钠100 ml后减慢滴速为1 ml/min，直到血钠升至>120 mmol/L，继而补充等渗盐水。严重患者以上方法难以奏效，可加倍补充：补钠量(mmol)=(142-实测值)×体重(kg)×0.2×2+继续丢失量。
补钠同时注意镁离子、钾离子的补充，定期检查电解质，补充继续丢失量。如需注射5%高渗盐水治疗时，要密切监测心功能情况。8例病人诊断为抗利尿激素分泌异常综合征。经过限制入水量，尿量少于1000 ml/d。并用速尿肌注40 mg;每天2次，根据缺钠量适当加用3%高渗生理盐水，并静滴地塞米松10 mg/d，3天后血钠均回升至正常，3例病人诊断为脑性盐耗综合征，经过补充3%生理盐水300 ml/d，7天后血钠正常。
1.5 结果
病人临床症状缓解(头痛缓解、脑膜刺激征消失)，饮食基本正常，血钠恢复到135 mmol/L以上为治愈。除5例因多脏器功能衰竭死亡外，其余51例治疗后血钠检测结果均恢复正常。
2 讨论
低钠血症是蛛网膜下腔出血的常见并发症，是导致老年人蛛网膜下腔出血进一步恶化的重要原因。重度低钠血症可引起严重脑水肿，从而直接导致患者死亡或遗留严重后遗症。因此，找出低钠血症产生的原因，给予合理的处理，才能降低死亡率及致残率。
在正常情况下，中枢神经系统通过神经体液调节机制参与机体水钠平衡的调节。蛛网膜下腔出血时，由于脱水利尿治疗易合并低钠血症，老年人由于多伴有其他各种慢性疾病，加上机体本身有细胞内蛋白质减少倾向，导致细胞内渗透压降低，这样水、钾离子移出细胞膜，钠离子向细胞内转移，以维持渗透压平衡。移动结果是细胞内外均处在低渗状态，细胞内容量减少，引起口渴、抗利尿激素增加、水潴留。水潴留导致细胞外液容量增加，近端肾小管重吸收减少，机体呈低钠状态，但多不表现为低钠血症，即无症状的低钠血症[3]。
一旦发现患者出现乏力，食欲不振，恶心、呕吐、嗜睡、意识障碍加重、抽搐、肌力减退、腱反射下降，加上正在使用利尿剂，应想到低钠的可能，及时进行血电解质检查，及早发现低钠血症，进行早期治疗，避免加重病情。
老年蛛网膜下腔出血合并低钠血症为脑性耗盐综合征或抗利尿激素分泌异常综合征所致，治疗应针对病因。
【参考文献】
[1] 中华医学会全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准[M].中华神经科杂志，1996.29：381.
[2] 王忠诚.神经外科学[M].湖北：湖北科学技术出版社，2005.3：762.
[3] 张树基，罗明绮.水、电解质平衡、酸碱平衡失调的判定与处理[M].北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1998.81.
