基底动脉尖综合征（附1例病例报告并文献复习）
发表时间：2010-06-23 浏览次数：459次
作者：牛敬忠，张颜波，赵同，胡冬梅，李汶霞 作者单位：泰山医学院附属医院神经内科，山东 泰安 271000
【关键词】 基底动脉尖;脑梗死;MRI
基底动脉尖综合征(top of the basilar syndrome, TOBS)由Caplan在1980年首次报道，是脑梗死中一种特殊类型的脑干血管疾病[1]，在临床中较为少见。由于其起病急骤，病情凶险，所以早发现、早诊断和早治疗成为挽救病人生命的关键，本文就1例典型的TOBS患者报告如下，提高对本病的认识。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者男，58岁，农民，既往有慢性咳嗽病史30余年，吸烟酗酒史40余年，酗酒每天半斤以上;吸烟40支/天。无传染病、高血压和冠心病病史。
1.2 临床表现
突发昏迷1小时入院。患者在2006年10月12日早5时自觉双眼视物不清，随即卧床休息，以后被家人发现呼之不应，无呕吐、肢体抽搐及大小便失禁，急诊时测血糖4.8 mmol/L，血压131/97 mmHg，颅脑CT未见明显异常。入院查体：T36.8℃，BP130/80 mmHg，R18次/分，P50次/分。中年男性，昏迷状态，呼之不应，颈软，双侧瞳孔不等大，左侧直径6.0 mm，右侧直径5 mm，对光反射消失，眼球固定，鼻唇沟基本对称，双肺可及哮鸣音，心律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹部稍膨隆，左侧腹壁反射减弱，四肢均可见活动，病理征未引出。
1.3 诊疗经过和预后
患者在急诊接诊后，给予甘露醇250 ml静脉快速滴注，收入病房后患者出现反复意识障碍，瞳孔散大，无明显运动障碍，快速组织病例讨论后初步诊断为TOBS，在争取患者家属同意后和血液凝血分析正常的情况下行静脉溶栓治疗，100万单位尿激酶加入100ml生理盐水中快速静滴，第2天停用尿激酶;改用阿司匹林和低分子肝素抗血小板和抗凝治疗，阿司匹林每天300mg，7天后改为常规阿司匹林用量;低分子肝素5000单位每天2次皮下注射，10天后改为5000单位每天1次皮下注射，14天后停用。在上述溶栓、抗血小板和抗凝治疗的同时，配合甘露醇脱水、营养脑神经和对症支持治疗。患者在溶栓后没有出现反复意识障碍，神智清醒，言语清晰，查体合作，存在双眼下视不能，无肢体感觉和运动障碍。入院第2天实验室辅助检查显示：患者血常规、血脂、肝功、生化和大小便常规等指标均正常;入院第3天颅脑磁共振显示：双侧丘脑、中脑和小脑出现长T2信号，考虑上述部位的脑梗死(见图1)。综上，该患者诊断及时，处理得当，在病情稳定后好转出院，仅遗留轻微的双眼下视不能。
2 讨 论
2.1 TOBS概念
基底动脉顶端2cm范围以内，5条动脉(2条大脑后动脉、2条小脑上动脉和基底动脉顶端)的分叉部，一旦血液循环障碍，可导致单侧或双侧、2个或2个以上的相应区域,如中脑、丘脑、小脑、枕叶、或颞叶多发性缺血性改变，即构成基底动脉尖综合征[2]。本患者有明显的双侧丘脑、中脑和小脑的脑梗死。
2.2 病因
TOBS的病因及危险因素多为高血压、动脉硬化、糖尿病、心脏病、脑动脉瘤、动脉炎和吸烟酗酒等，有文献报道TOBS的首要危险因素是高血压，其次是糖尿病和心脏病[3]。通过实验室检查和结合既往病史，该患者危险因素主要是吸烟酗酒。
2.3 临床表现及分型
中脑和丘脑损害和表现为基底动脉尖综合征的核心症状，如意识障碍、睡眠和行为异常、眼球运动障碍及瞳孔异常改变等。Caplan根据梗死部位将TOBS分为脑干首端梗死和大脑后动脉区梗死2组。脑干首端梗死主要表现为意识障碍，睡眠和行为异常，瞳孔及眼球运动障碍等。意识障碍常较重，主要由于中脑网状结构上行激动系统，丘脑网状核和下丘脑功能受损所致。由于E-W核或中脑被盖内侧缺血，瞳孔对光反射传入径路受损，出现瞳孔散大，光反应迟钝或消失，及瞳孔异位等症。位于顶盖动眼神经或滑车神经的核、根以及内侧纵束等累及出现眼球活动障碍，以垂直运动障碍及协同运动障碍、核间性麻痹等多见。脑后动脉区梗死，常累及枕叶，出现偏盲、象限盲等症，重症患者难以合作检出此症，本组中11例出现此症，除其中1例合并严重心脏病死亡，其余预后相对较好，并发症少。本病例中患者主要临床表现是反复意识障碍、瞳孔散大及眼球运动障碍，以脑干首端梗死类型为主[2]。
2.4 影像学检查
本病的最后诊断需要影像学检查，在患者病情允许的情况下，可以先行颅脑磁共振检查，有条件的医院可以配合DSA检查确定引起病变的具体血管。但是本例患者发病急骤，病情凶险，不允许先行MRI检查，在完善临床查体后，快速诊断，及时治疗，病情稳定后行MRI检查确诊，患者病情好转，仅留轻微后遗症，事实证明当时处理得当、及时。
2.5 治疗与预后
TOBS的治疗与其他脑梗死的治疗原则一样，无特殊治疗，主要为溶栓、抗血小板、抗凝、脱水、营养神经和对症支持治疗等。TOBS的预后主要和梗死的部位和数量有关，部分血管受累相对症状轻，甚至临床无意识障碍，预后好;部分血管受累临床症状进行性加重，提示其他血管相继受累，梗死面积大，提示预后不良。此例患者符合溶栓的条件，给予积极尿激酶溶栓，然后配合抗血小板、抗凝、脱水、营养神经和对症支持治疗，颅脑MRI提示多支血管受累，但是治疗效果好，患者病情恢复迅速。
【参考文献】
[1]Calan LR. Top of the basilar syndrome[J]. Neurology, 1980, 30(1): 72-79.
[2]王维治. 神经病学[M]. 北京：人民卫生出版社，2004.137.
[3]郭士峰，薛彦忠，项建平,等. 基底动脉综合征发病机制的深入探讨[J]. 脑与神经疾病杂志，2005，13(1)：50-51.
