软通道技术-微创脑室内血肿液化引流术治疗高血压脑室出血37例临床分析

 作者：刘文阁，李文军，朱文强，燕子安，那 昕作者单位：066600 河北昌黎，昌黎县人民医院神经内科 【摘要】  目的 探讨应用软通道技术-微创脑室内血肿液化引流术治疗高血压脑室出血的疗效。方法 对37例高血压脑室出血患者，依据脑室内积血的量、形态及患者的病情，行软通道技术-微创脑室内血肿液化引流术，清除血肿，抢救生命，改善预后。结果 37例患者出院32例，死亡5例，病死率为13.5%；术后随访6个月~1.5年，以日常生活活动量表（ADL）评估患者神经功能，ADL1 9例（28.1%），ADL2 14例（43.8%），ADL3 5例（15.6%），ADL4 3例（9.4%），ADL5 1例（3.1%）。结论 应用软通道技术-微创脑室内血肿液化引流术治疗高血压脑室出血，能最大限度地清除脑室内积血，畅通脑脊液循环,真正地实现微创，避免或减轻了并发症，极大地改善预后，具有较大的临床推广应用价值。 【关键词】  脑室出血；高血压；微创；引流术    Clinical analysis on 37 cases of hypertension intraventricular hemorrhage with soft channel technology-liquefied drainage of hematoma    LIU Wen-ge，LI Wen-jun，ZHU Wen-qiang，et al.Department of Neurology,the People’s Hospital of Changli,Hebei 066600,China    ［Abstract］  Objective  To discuss the clinical analysis on 37 cases of hypertension intraventricular hemorrhage with soft channel technology-liquefied drainage of hematoma.Methods  37 hypertension  brain hemorrhage patients,by the hematocele quantity,the shape and patient’s condition were treated with soft channel technology-micro wound in the ventricles of the brain and haematoma liquefication drainage,to eliminate the hematocele,rescue the life,improve prognosis.Results  In 37 patients 32 left the hospital,5 died,the case fatality rate was 13.5%.After the technique  a follow-up was made for 6 months to 1.5 years,to appraise the patient’s nerve function by the daily life activity  meter,ADL1 was 9 examples （28.1%）,ADL2 14 examples（43.8%），ADL3 5 examples（15.6%），ADL4 3 examples（9.4%），ADL5 1 example（3.1%）.Conclusion  The soft channel technology-micro wound in the ventricles of the brain and haematoma liquefication drainage to treat the ventricles of the brain hemorrhage,can maximum  eliminate the hematoma in the ventricles of the brain,smooth cerebrospinal fluid circulation,realize truly micro wound,avoid or reduce the complication,improve the prognosis enormously,have the great clinical application value.    ［Key words］  intraventricular hemorrhage;hypertension;minimally invasive;drainage    高血压脑室出血是临床常见病，积极救治高血压脑室出血患者，对于降低脑出血的死亡率，提高患者的生存质量具有重要意义。我们自2004年1月~2006年12月应用软通道技术-微创脑室内血肿液化引流术治疗高血压脑室出血37例，取得良好的疗效。现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组37例均为高血压脑室出血患者，男21例，女16例；年龄41~89岁，平均56.5岁。其中41~59岁15例，60~79岁19例，≥80岁3例。37例均有高血压病史2~30年，发病时血压≥180/110 mm Hg 23例，占62.2%。

1.2  术前意识状态［1］  37例患者中Ⅰ级3例，Ⅱ级9例，Ⅲ17例，Ⅳ级5例，Ⅴ级3例；格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分：轻型13~14分7例，中等9~12分19例，重型3~8分11例。

    1.3  头部CT扫描  脑室出血Graeb评分［2］：3~7分8例，8~10分22例，11~12分7例。其中原发脑室出血13例；继发脑室出血的原发部位有尾状核出血11例，丘脑出血7例，小脑出血6例，但均未在原发部位造成明显占位性血肿，而以破入脑室出血为主。

    1.4  手术指征  在无凝血功能障碍的前提下，Graeb评分≥5分或并发脑室系统积血铸形造成三、四脑室梗阻者。

    1.5  卒中至手术时间  最短4 h，最长4天。超早期≤6 h 5例（13.5%），急性期7~24 h 18例（48.6%），早期24~72 h 11例（29.7%），延期≥3天3例（8.1%）。

    1.6  手术方法  手术均在局麻下进行。我们采用大连医科大学二院孙树杰教授设计的定向颅内置管装置（专利号：ZL 96238882.3）与威海村松医用制品有限公司生产的一次性颅脑外引流器（专利号：02259711.5）等医疗器械。（1）侧脑室内液化引流术：选择积血量多的一侧侧脑室。选前额正中矢状线旁开1.5~2.5 cm（或依据术前或术中头CT确定）与眉间上8 cm的交点为穿刺点，方向沿着两外耳道连线和穿刺点围成的平面并与前额正中矢状面平行，钻透颅骨（直径3.4 mm），采用定向颅内置管装置，向侧脑室额角导入圆钝头、多侧孔软性优质特制硅胶管（内径2.5~3.2 mm），用5 ml注射器进行非阻力化抽吸出数毫升血性脑脊液或陈旧性积血后，固定引流管于头皮上，尾端端接带有三通阀的一次性颅脑外引流器。对术中疑有脑内继发出血者向管内注入0.5‰去甲肾上腺素或立止血（冰盐水稀释）止血。经三通阀注入尿激酶2万~10万u溶于生理盐水2~5 ml，液化血凝块，3~4次/d，关闭2~6 h后开放引流，引流器放置高出病人头部5~10 cm的位置。（2）第三脑室穿刺液化引流术：在侧脑室穿刺的对侧选前额正中矢状线旁开2.5~3 cm（或依据术前或术中头CT确定）与眉间上8 cm的交点为穿刺点，方向沿着两外耳道连线和穿刺点围成的平面并指向对侧外耳孔，钻颅并采用定向颅内置管装置，向第三脑室导入制硅胶引流管，外接一次性颅脑外引流器液化引流术同上。（3）腰穿脑脊液（CSF）/生理盐水（NS）差额置换术：在脑室引流的基础上，若患者头痛不能耐受、脑膜刺激征明显或CT显示蛛网膜下腔积血过多，可予此项治疗。缓慢放出CSF 10 ml，注入NS 7 ml，反复进行，一次腰穿置换出30~50 ml。（4）行头CT检查：若脑室积血基本消失、脑脊液循环畅通、脑室引流液变清，闭管24 h，若患者无明显头痛或颅压增高即可拔除引流管。

    2  术后结果与并发症

    2.1  治疗结果  本组患者脑室积血清除时间为24 h~5 d，引流器放置时间为24 h~7 d。手术前、中、后均未给患者输血。

    2.2  临床疗效评定［3］  本组患者出院32例。基本痊愈11例，显著进步15例，进步4例，无变化2例，死亡5例，病死率13.5%。

    2.3  并发症  术后对32例出院患者随访6个月~1.5年，按日常生活能力（activity of daily living,ADL）评判Barthel指数（BI）记分：ADL1 9例（28.1%），ADL2 14例（43.8%），ADL3 5例（15.6%），ADL4 3例（9.4%），ADL5 1例（3.1%）。术后再出血1例（术后第2天）；术后肺炎9例，消化道出血7例，心衰2例。死亡5例均死于术后1周内，手术死亡率为13.5％。手术死亡原因：2例术后1周内死于中枢性衰竭，2例死于肺炎和消化道出血，1例死于再出血。

    3  讨论

脑室出血是神经科的急症，危重型脑室出血病死率高达75%~100%。脑出血致死、致残的主要原因皆由出血（血肿）本身直接或间接所造成，一是出血（血肿）占位效应所致颅内高压、脑疝等继发性脑损害的物理损伤；二是血液在凝固、液化、裂解过程中释放神经毒性物质（如凝血酶）对脑组织造成的化学损伤。脑室系统积血造成脑室铸形致急性梗阻性脑积水、脑疝、继发蛛网膜下腔出血、迟发性脑血管痉挛、脑缺血，导致病情加重，危及生命。脑室系统因其解剖位置深在，不适于外科开颅手术治疗。而传统的内科保守治疗又无法尽快地清除脑室内的积血，因此寻求一种简便快捷、安全有效、适合于基层单位急诊抢救的治疗方法迫在眉睫，软通道技术-微创脑室内血肿液化引流术以其定位精准、创伤小、疗效高为高血压脑室出血的治疗另辟奇径。有时就疗效而言，手术方式、手术入路及手术技巧起着决定性作用。但如何避免和预防手术本身潜在的风险与可能产生的并发症，进一步提高疗效值得探讨。

    3.1  手术技巧  手术如何准确地将引流管置入侧脑室额角及第三脑室是关键。我们体会：先在患者头部画出前额正中矢状线（正中矢状面），再将常规数据（或依据术前或术中头CT确定）确定的穿刺点标画在头部，将两外耳道连线与穿刺点在头皮上连画成一个平面，这样在三维参照平面的保护下钻颅手术，保证穿刺点的准确性,侧脑室额角置管深度4~6 cm。同理第三脑室穿刺术，在三维参照平面下，只是将钻颅方向对准对侧外耳孔的方向，置管深度6~9 cm。二种术式均可在CT引导下进行。

    3.2  液化引流术  高血压脑室出血起病急，病情重，病死率高，原因在于其解剖位置、脑室积血造成的急性脑室梗阻，因此手术的主要目的不是止血，而是清除积血，解除脑室梗阻，畅通脑脊液循环，减轻继发性脑损害，在清除血肿的过程中，应以对脑组织造成最小创伤为前提。脑室积血的引流是建立在血肿液化术的基础上的，没有液化术就不能完成引流术。尿激酶是一种外源性非特异性纤溶酶原激活剂，半衰期短，脑室内应用液化血凝块安全有效，脑室内分次注入尿激酶2万~10万u，可迅速液化血凝块，通过颅脑外引流器引流排除，从而解除积血对周围脑组织的压迫，改善脑脊液循环及脑室周围的循环。先行积血多的侧脑室穿刺液化引流，清除积血，是防止脑室内压力变化，诱发脑疝，加重病情［4］。对于第三、四脑室积血扩张铸形的患者，无论是单侧、双侧侧脑室引流术都不能直接解除丘脑下部及脑干的受压，应尽早行第三脑室内液化引流术清除第三脑室积血，对恢复脑脊液循环具有重要意义。同时CSF/NS差额置换术能清除脑表面、脑底部的积血，对缓解症状、预防脑血管痉挛及将来可能出现的交通性脑积水有重要意义。

    3.3  手术时机  大量研究证明高血压脑出血急性期7~24 h或早期24~72 h血块多已凝固，处于相对静止状态，脑水肿亦不太严重，此时进行手术，再出血概率小、效果好［5］。一般认为脑出血3天后，血肿周围脑组织受压、脑水肿严重，全身并发症多，但此期进行手术仍具有意义，我们的实践结果亦证实了这一点。因此我们主张：（1）意识状态在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa级，生命体征稳定的患者，多在发病后7~72 h进行手术治疗；对于意识状态Ⅳb、Ⅴ级、脑疝或生命体征不稳定的患者，征求家属同意，应立即手术。（2）对于起病凶险、脑疝明显的患者，在控制血压和止血的同时，应即刻手术、及时减低颅内压，以解除脑疝。我们认为软通道技术-微创脑室内血肿液化引流术治疗高血压脑室出血的最大优点，是操作简便安全、创伤微小，但由于在非直视血肿下进行手术，不能有效地止血是其局限性。

    3.4  手术适应证  脑出血手术治疗的目的是为了挽救患者的生命，最大可能地提高幸存者的生活质量。本组患者的随访结果显示：正常及生活自理者（ADL1+ADL2）达71.9%，恢复良好者（ADL1+ADL2+ADL3）达87.5%。由于软通道技术-微创脑室内血肿液化引流术简便易行、定位准确、创伤性更小、清除血肿及时、彻底，并且危重患者不用搬动即可床边抢救治疗，缩短了发病至手术间的时间；对高龄、危重脑疝的患者也达到了一定救治生命、提高生存质量的治疗目的，扩大了以往微创治疗高血压脑出血的适应证范围，因此我们认为，患者在没有凝血功能障碍的前提下，只要患者或家属同意，术者有把握手术的能力，高血压脑室出血Graeb评分≥5分或并发急性梗阻性脑积水，就可以实施手术，至于患者年龄大、病情危重，可不列为手术绝对禁忌证。

 3.5  控制风险的措施及早期诊治并发症  脑内持续出血或再出血导致血肿再扩大，是患者发病早期病情恶化主要原因，也是各种手术治疗的主要风险，但这种风险随着病程的延长而降低，并与患者收缩压的升高显著相关［6］。本组37例，仅1例患者于术后第2天发生再出血，术后再出血发生率为2.7%。术后并发症亦是病情加重，造成患者死亡的直接原因。本组死亡5例，占13.5%，其中2例死于中枢性衰竭外，其他死因如肺炎、消化道出血、脑内再出血、心衰等也占相当比例（60.0%）。因此重视并发症的早期预防、早期诊断、早期治疗尤为重要，更是救治成败之关键。微创手术过程中，适度镇静、维持相对的高颅压、低血压，有利于止血、预防血肿扩大，并有利于血肿清除。如对昏迷患者早期插入胃管、必要的气管切开术、保护胃黏膜及心、肾功能更不容忽视；因人因型施治，重视患者的个体因素，如月经期、妊娠期的妇女，因凝血机制的变化，急诊手术时更应权衡利弊，适时施行。本组1例月经期42岁女性，急诊4 h手术，术后2天再出血死亡。术前、术后停用或减量应用甘露醇、呋塞米等脱水利尿药物；在心功能允许的条件下，适度输注等渗盐水及低渗葡萄糖溶液，增加血容量及脑组织的血流量，以促进脑脊液的分泌及受压脑组织的复位，增强尿激酶血肿液化术的效果，配合使用特制颅脑外引流器，加快液化后血肿的清除，畅通脑脊液循环。

    3.6  早期康复  早期康复治疗可明显地提高患者的治愈率和生存质量。本组治疗患者生命体征一经平稳即开始早期康复治疗，待急性期过后可行针灸、理疗，血压稳定者配合高压氧治疗，使本组治疗患者日常生活能力评分达到一个较好的结果。

    高度重视液化引流术在临床上的应用。以上结果表明，软通道技术-微创脑室内血肿液化引流术达到了用最小的创伤较彻底地清除脑室积血，畅通脑脊液循环，预防并阻止并发症的发生，缩短病程、提高存活率、改善生活质量的目的，具有广泛的临床推广应用价值。

【参考文献】  1 郭玉璞,王文志,李允德.中国脑血管病治疗专家文集.沈阳:沈阳出版社,1995，232-234.

2 Graed DA,Robertson WD,Lapointe JS,et al.Computed tomographic diagnosis of intraventricular hemorrhage.Etiology and prognosis.Radiology，1982,143(1):91-96.

3 中华神经科学会，中华神经外科学会.全国第四届脑血管病学术会议:脑卒中临床疗效评定标准.中华神经科杂志,1996,29:382-383.

4 刘振川,王大明,翟乐乐,等.自发性脑室出血的微创介入治疗.卒中与神经疾病杂志,2005,12（1）:16-19.

5 朱毅,李厚泽.立体定向手术治疗超早期高血压丘脑出血的临床实验研究.中风与神经疾病杂志,1995,12（4）:216.

6 刘萍,李效兰.脑出血继续出血109例临床分析.临床神经病学杂志,2003,16（3）:167-168.