老年脑出血并低钠血症46例临床分析
发表时间：2009-07-01 浏览次数：577次
作者：马明轩作者单位：河北省滦平县中医院, 河北 滦平 068250 【摘要】 目的：探讨老年脑出血病合并低钠血症的临床特点及诊治。方法：对281例脑出血病例中筛选出的老年人并发低钠血症者的临床资料进行分析。结果：在46例老年脑出血合并低钠血症的患者中，符合脑性耗盐综合症12例，占26%，符合抗利尿激素分泌异常综合症4例，占8.7%。结论：老年脑出血合并低钠血症临床表现多样，需认真分型管理，及时治疗，能有效地促进病情恢复，提高抢救成功率。 【关键词】 脑出血 低钠血症 老 年 Analysis of Senile Intracerebral Hemorrhage Complicated with Hyposalemia MA Ming-xuan (Hospital of Chinese Traditional Medicine of Luanping County，Hebei Luanping 068250,China) Abstract：Objective: To evaluate the clinical features,diagnosis and therapy for senile intracerebral hemorrhage complicated with hyposalemia. Methods: There were 46 patients with senile intracerebral hemorrhage complicated with hyposalemia.These patients were analysed retrospectively. Results: of the 46 patients,12 cases were cerebral salt wasting syndrome,about 26%; 4 cases were syndrome of inappropriate secretion of anti diuretic hormove,about 8.7 %. Conclusion: To prevent early and treat primary diseases actively canbe able to promote restitution and decrease the mortality rate. Key words: Intracerebral hemorrhage; Hyposalemia; Senile 随着现代生活水平的提高，脑血管疾病成为世界三大死因之一。急性老年脑出血是常见的临床急症，其致残率和致死率高。低钠血症是急性老年脑出血的重要内分泌并发症，常导致病情加重或反复，甚至危及生命。现就本院神经外科自2002年5月至2007年8月间收治的46例老年脑出血合并低钠血症病例进行探讨。现报道如下： 1 临床资料
1.1 一般资料：本组病例均为老年人。年龄65～92岁。65～75岁18例，76～85岁26例，85岁以上2例。男29例，女17例。全部为经CT确诊的脑出血病例。其中：脑叶出血9例，内囊出血13例，丘脑出血23例，脑干出血1例，合并蛛网膜下腔出血3例。以上病例均符合第四届全国脑血管病学术会议修订的各类脑血管病诊断标准［1］。患者既往有肺心病4例，高血压病31例，冠心病9例，脑梗死4例，多有2种及以上疾病。
1.2 临床表现：①消化道症状：腹胀，纳差，恶心、呕吐等为主，占39.9%。②均存在不同程度神经精神症状：头痛，精神萎靡，嗜睡或烦躁，甚至癫闲样抽搐，昏迷等。③其他症状：发热，周身乏力，胸闷，气急，多汗等占14.1%。
1.3 实验室检查：46例血清钠均<130mmol/L，120～129mmol/L31例，110～119mmol/L15例，血钾2.2～5.4mmol/L，血氯80～102mmol/L，尿钠90～126mmol/L，血渗透压312～489mosm/L，尿渗透压300～485mosm/L，尿渗/血渗平均1，尿比重1.00～1.030，24h尿量平均1207ml，血肌酐、尿素氮正常，11例脑功能障碍症状明显者行颅脑CT检查，未发现新病灶。
1.4 治疗：由于本组患者均为中、重度低钠血症，均有神经精神症状，因此给予静点或经消化道途径补充氯化钠。同时采取综合治疗措施，积极寻找病因，消除诱发因素，治疗原发病及并发症。首先结合患者的症状、体征和实验室检查确定低钠血症的类型。有针对性地制定输液计划，每8～12h根据临床表现及检测资料，包括血钠、血氯、血浆渗透压、尿渗透压、尿钠、动脉血气分析和中心静脉压等做出调整。口服或昏迷病人经鼻胃管补钠与静脉补钠相结合。患者需补钠离子量（mmol）=［血钠正常值—实测血钠值mmol/L］×体重（kg）×0.6（女性为0.5）。再按17mmol相当于1g氯化钠计算。d1补1/3～2/3量，加每天正常需要量4.5g。其余的部分2～3d内补充。在补钠的同时，注意补充钾、氯、镁、钙离子。对抗利尿激素异常分泌综合症（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone, SIADH）的治疗，严格限制入水量，控制在1000ml/d之内。慎补钠，当尿钠下降至正常水平以下，适当补钠。在病情严重时（血钠<110mmol/L或发生抽搐），在限水治疗的同时给速尿利尿并静脉补充高渗盐水以提高细胞外液渗透压减轻脑水肿。对于脑性耗盐综合症（cerebral salt wasting syndrome ,CSWS）的治疗，原则上是补充血容量的同时补充丢失的钠。首先扩充血容量，提高血浆胶体渗透压，再补3～5%盐水，高渗盐水用输液泵24h均匀输入。
2 结果 46例患者，采用微创穿刺颅内血肿清除25例，小骨窗开颅10例，保守治疗11例。血钠均在3周内恢复正常。治疗后1个月日常生活能力（ADL）分级，Ⅰ级4例（8.7%），Ⅱ级5例（10.9%），Ⅲ级26例（56.5%），Ⅳ级6例（13%），Ⅴ级3例（6.5%），死亡2例（4.3%），死亡病例中1例死于脑干功能衰竭，1例死于严重肺部感染。
3 讨论 老年脑出血合并低钠血症并非少见，由于老年人身体多器官功能退化，神经—内分泌—肾脏调节系统调节能力较差，极易引起水、电解质和酸碱平衡失调。 本组老年脑出血并发低钠血症的原因主要有：①缺钠性低钠血症11例，特点是总钠量减少，进食少，钠盐摄入不足，早期意识障碍，呕吐。②稀释性低钠血症。本组16例大量使用甘露醇脱水，致细胞外液渗透压增高，细胞内液移向细胞外，血清钠被稀释，特点是总钠正常或增高。③转移性低钠血症，本组有1例，血钠偏低，钠从细胞外移向细胞内，细胞内钠增多，血清钠减少。④特发性低钠血症，机制不明，多见于营养不良，慢性疾病晚期，恶性肿瘤等，本组有2例，有极其严重的肝功能损害，故又称消耗性低钠血症。⑤中枢性低钠血症16例，其中SIADH 4例，CSWS 12例。 中枢性低钠血症由于发病机制及治疗上的特殊性，需要足够的重视。一般认为，细胞内外液中电解质和渗透压的相对平衡是受垂体前叶分泌的促肾上腺皮质激素（adrenocorticotrophic hormone，ACTH）和后叶释放的抗利尿激素（adrenocorticotrophic hormone，ADH）共同影响的，下丘脑又调整着垂体前后叶促肾上腺皮质激素和抗利尿激素的动态平衡。当脑出血破入脑室或蛛网膜下腔出血并脑室内积血都可直接使下丘脑受到刺激或损害，或梗死灶直接破坏下丘脑以及继发性脑水肿，脑结构移位，高颅压等病理改变使下丘脑—垂体功能紊乱，继发抗利尿激素分泌过多，表现为低血钠、低血渗透压及高尿钠，脑细胞内水肿［2］。下丘脑、基底节区脑出血时引起下丘脑—垂体功能紊乱，血皮质醇水平升高和昼夜皮质醇分泌失衡。ACTH分泌减少，醛固醇分泌不足也可导致低钠血症，另外据文献报道，下丘脑的损害可能引起中枢性房利钠多肽、脑利钠多肽、C型利钠多肽以及地高辛样物质调节障碍，造成CSWS，水钠排泄增加，导致低钠 ［3］ 。 SIADH目前诊断沿用以下标准：1、临床表现：在治疗过程中出现精神症状及意识障碍，表现为精神萎靡，烦躁，嗜睡，甚至抽搐，昏迷，部分患者出现顽固性腹胀，腹痛，恶心，呕吐，其中以头痛，呕吐，烦燥，嗜睡为常见。2、实验室检查：①低钠血症（血钠<130mmol/L）;②低血浆渗透压（<270mosm/L）;③尿钠>20mmol/L,24h尿钠>80mmol/L，尿渗透压增高，尿渗透压>血渗透压;④肾功能，肾上腺皮质功能及甲状腺功能正常，无血容量不足或水肿。 CSWS尚无统一诊断标准，下列情况可有助于诊断：①低血钠伴多尿；②尿量增加而尿比重正常；③低血容量，中心静脉压（CVP）下降，常低于6cm 水柱，有脱水征，心率快，体位性低血压，红细胞比积和血BUN增高；④补水、补钠后病情好转，而缺钠时多伴血容量不足。 临床上鉴别SIADH和CSWS对治疗和预防并发症有重要意义，两者都存在低血钠、低血浆渗透压，由于脑出血病人脱水降颅压治疗，都可能存在CVP降低。两者的区别在于SIADH可能存在钠代谢平衡或正平衡。CSWS血容量减少，负钠平衡。在实验室鉴别困难时，采用限制液体或补液、补钠试验性治疗。限水治疗有效为SIADH，补液、补钠试验性治疗有效为CSWS。
4 小结
通过对本组病例观察治疗，笔者体会：老年脑出血病合并低钠血症临床表现多样，需认真分型管理，及时治疗能有效地促进病情恢复，提高抢救成功率。治疗过程中需要特别注意补钠速度。快速纠正慢性严重低钠血症可引起脑桥中央和脑桥外脱髓鞘病变。快速纠正急性低钠血症（<24h），可迅速导致脑桥中央髓鞘溶解。高渗盐液补液速度以每小时0.7mmol/L,24h<20mmol/L为宜。
【参考文献】 ［1］ 中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点［Ｊ］. 中华神经外科杂志，1996，29（6）：379.
［2］ 沈祖佑，宋怡静.急性脑卒中患者血清钠、钾浓度改变及其临床意义［Ｊ］. 中国实用内科杂志，1994，14：545-546.
［3］ Diring MN. Superacellar and intraventricular blood predict elevated plasma atrial natriurtic factor in SAH［Ｊ］.Stroke,1991,22:577－578.
