外伤性脑底池出血致急性脑积水18例分析
发表时间：2009-07-01 浏览次数：565次
作者：王建刚
作者单位：528308 广东顺德，顺德和平创伤外科医院颅脑外科 【摘要】 目的 探讨外伤性脑底池出血致急性脑积水的发生机制、危害及防治措施。方法 经头颅CT明确诊断，给予止血、脱水、腰椎穿刺、脑室引流等治疗。结果 18例患者恢复良好5例，轻残3例，重残5例，死亡5例。结论 外伤性脑底池出血致急性脑积水是颅脑创伤后常见的并发症，是使病情加重、病残和致死的重要因素之一，应积极防治。 【关键词】 颅脑外伤 脑池出血 脑积水 外伤性脑底池出血是蛛网膜下腔出血局限在脑底池的表现，有其特定发生机制，并易产生急性脑积水，是颅脑创伤后常见的并发症，并且也是使病情加重、病残和致死的重要因素之一。笔者现将2001~2007年收治18例外伤性脑底池出血致急性脑积水病例资料分析如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料 本组男15例,女3例;年龄25~53岁,平均36岁;GCS评分3~5分9例,6~8分7例，9～15分2例，车祸受伤14例,坠落伤3例，跌伤1例，伤后6 h内查头颅CT发现脑积水者6例，24 h 9例，24~72 h 3例，环池出血9例,四叠体池3例，枕大池1例，2池或数池多部位出血5例。少量出血时呈现相应部位局灶高密度影;出血量大者呈铸形并广泛。其中合并脑疝8例,原发脑干损伤5例,颅内血肿3例。 1.2 治疗方法 （1）一般治疗：绝对卧床，床头抬高15°，苯巴比妥钠肌注镇静、防癫痫，视情况给予脱水、限液,应用糖皮质激素和小剂量甘露醇，止血及防脑血管痉挛治疗；（2）对脑积水轻度表现者，CT示脑室轻度扩大,脑池少量出血,神志清楚或轻度意识障碍者在无手术禁忌证的情况下,及早积极行腰穿置管引流或反复腰穿放出脑脊液治疗。若上述疗法无效,症状继续恶化,应立即行脑室外引流术；（3）严重积水者伤后早期出现严重的神经系统症状,CT示脑室明显扩大,或伴有脑疝、脑干损伤、脑池大量出血者及早进行侧脑室穿刺引流，以尽快缓解脑积水造成的颅高压，同时引流出血性脑积液。对出现血块铸形者经脑室引流管注入尿激酶1~2万u/次来溶解，夹闭3~4 h后开放引流。严重脑积水者经侧脑室置管测脑压，初压往往在400 mm H2O以上，缓慢放液，先是较清亮脑脊液，随后是血性脑脊液流出，置管高度在正常脑压范围，进行颅内压监测，每天检查脑脊液常规，观察红细胞数量变化、白细胞计数以防颅内感染。观察到脑脊液清亮，红细胞微量或消失，CT显示脑脊液通路梗阻消除可以拔管，拔管前先夹闭12~24 h，观察脑积水是否缓解。一周以上无改善者改行脑室腹腔分流术。 2 结果 2例经腰椎穿刺治愈，3例经腰穿置管引流治愈，其余患者行侧脑室穿刺外引流术，均能缓解急性期脑积水，改行脑室腹腔分流术4例。恢复良好5例，轻残3例，重残5例，死亡5例。 3 讨论 颅脑外伤后数小时至两周内发生的脑积水均为急性脑积水，多因血块直接阻塞脑脊液循环通路或因蛛网膜被红细胞阻塞所致，进行性颅内压增高显著，临床上较常见［1］。蛛网膜下腔出血局限在脑池，在临床中一些少量脑池出血患者由于血量少没有完全阻塞脑脊液循环通路，在脑脊液流动过程中往往可将少量的出血冲走，因而不会引起脑积水，出血多造成脑室外脑脊液循环通路阻塞而形成脑积水，其出血量和出血范围与脑积水程度成正相关。出血量越多脑积水发生率越高，程度也越严重［2］。颅脑外伤后脑池出血是在外伤剪力作用下，脑组织发生突然的变速运动或扭转，脑表面血管受到暴力而扭曲并撕裂。剪力通常作用于颞底、额极、额底及脑干等部位，脑干的旋转使脑干周围、小脑幕、蝶骨嵴甚至蝶鞍、中脑前方、大脑侧裂等处血管受损出血并常同时伴有脑组织的挫伤或颅内血肿形成［3］。脑底诸池出血是脑干及其附近结构严重损伤的表现之一，预后多不好［3］，本组脑池出血病例多合并严重原发脑、脑干损伤，这也是造成预后不佳的主要原因，原发性脑及脑干损伤引起的脑水肿、脑肿胀、移位或脑疝造成环池闭塞或导水管受压迫，造成脑脊液循环通路梗阻［1］，进一步加重脑积水，引起颅高压。
外伤后脑积水采用CT扫描诊断，其发生率仅为1.3%~8%，是当前较准确的诊断手段之一［1］。急性脑积水以进行性颅内压增高为主，脑挫裂伤程度较严重，伤后持久昏迷或曾有一度好转又复恶化，病情虽已稳定但意识恢复欠佳或有新的神经受损体征出现时，应及时影像检查，CT扫描可见脑室系统扩大并尤以侧脑室前角为著，侧脑室周围有明显的间质性水肿带。 明确诊断后早期即施行颅内压监护，及时排出血性脑脊液，尽快实行分流手术［1］。急性脑积水病情复杂,进展迅速,应根据具体病情及时采取不同的治疗方法［4］。单纯性脑底池少量出血致急性梗阻性脑积水，神志清楚或轻度意识障碍者，CT示脑室轻度扩大，在压力不太高时，只要脑室与硬脊膜下腔通畅，可腰穿缓慢放液，为更加保险，可先给予糖皮质激素和小剂量甘露醇脱水再腰穿，当释放脑脊液到正常颅压时，则脑积水应缓解，通常释放的是血性脑脊液。可通过多次腰穿，或行脑脊液置换，或硬脊膜下腔置管持续引流脑脊液（放置正常脑压高度），在缓解脑积水的同时，也将脑底池血液引流出。若上述保守疗法无效,症状继续恶化,应立即行脑室外引流术。凡伤后早期出现严重的神经系统症状,CT示急性脑积水应立即行脑室外引流术，引流血性脑脊液,清除脑室内积血，有效降低颅内压，同时可进行颅内压监护，根据颅内压高低指导治疗，可减轻临床症状，提高生存质量，降低死亡率［4］。对蛛网膜下腔出血多,有脑池铸形者,为了尽早清除蛛网膜下腔血液,可行蛛网膜下腔灌洗及蛛网膜下腔注入尿激酶促进血块的溶解,有利于蛛网膜下腔积血的及早清除［5］。若拔除外引流管后仍有颅内压增高,则改行侧脑室腹腔分流术［5］。
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