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《神经外科学》

谈麻醉护士与神经外科小儿麻醉安全

发表时间:2009-07-01  浏览次数:593次

作者:裴颖颖

作者单位:100093 北京,北京市化工医院 【关键词】  神经外科麻醉    神经外科麻醉是临床麻醉专业中较为复杂的专科之一,如严重的颅脑及脊髓创伤、病人昏迷、颅内压增高、出血多、病情重、合并症多,手术复杂时间长,麻醉风险评估、监测及呼吸管理等方面存在着许多棘手的问题。因小儿在生理、解剖、药理等方面与成人差别甚大,麻醉风险比成人更高。笔者作为一名神经外科的麻醉护士,在工作中体会颇深。

   1  小儿麻醉风险的主要成因

    1.1  术前准备不足,评估不准确  各种常规检查、与外科疾病并有的既往史、现病史任何一环疏忽都可诱发新情况,尤其在经受麻醉、手术应激和创伤打击期间。例如高热脱水、酸中毒、重要器官功能变化的患儿,未经充分准备即行麻醉和手术,发生医疗风险的可能性将大大增加。

    1.2  麻醉和手术本身风险

    1.2.1  麻醉药品  由于小儿中枢神经系统发育不完善,对麻醉药和镇静药的敏感性增加,致死量低于成人,相关并发症的危险在所难免。

    1.2.2  麻醉操作伤害  由于小儿喉头位置较高声门不易暴露,且周围是疏松的蜂窝样组织,在气管插管的过程中,容易受损和产生喉头水肿、喉痉挛、支气管痉挛等;动脉穿刺、深静脉穿刺较成人困难,容易造成周围组织损伤等。

    1.2.3  手术伤害  神经外科手术其解剖结构非常复杂,特别是颅后窝占位灶接近生命中枢,一方面病变部位直接压迫呼吸和循环中枢,另一方面手术操作可能影响呼吸和循环改变(文献报道各占16%)[1],手术越大时间越长,麻醉  风险越大。

    1.2.4  误吸  麻醉期间误吸是小儿常见的死亡原因之一。

    1.2.5  麻醉设备和监护仪器故障  某些突发医疗事件是由于麻醉和监护设备仪器机械故障引起的。

    1.3  人为因素  在医疗护理活动过程中,无论是内在风险还是人为风险,都与从事医疗护理活动人员的技术、素质、责任心密切相关。例如对小儿麻醉特点了解不足,麻醉期间观察不严密,麻醉药物使用剂量、方法不当或用错药;输液、输血错误,补液不足休克、少尿,或者补液过快、过量引起心力衰竭、肺水肿等。

 2  麻醉护士对小儿麻醉风险的控制

    2.1  作好术前评估  麻醉护士通过麻醉前访视,了解患儿的神志、身高、体重,尤其是心、脑、呼吸功能有无水电解质失调、贫血等情况。麻醉护士根据评估结果协助麻醉医生选择合适的麻醉和诱导方法。

    2.2  术前进行良好的沟通  通过术前访视与患儿家属进行必要的沟通,如果麻醉手术利益大于风险,建议其接纳风险。与麻醉医生和手术医生沟通,了解麻醉和手术操作、麻醉用药,了解术前配血与否,以及术中可能出现或遇到的问题,可能发生的各种突发事件、高危事件等,做到心中有数。

    2.3  麻醉前准备  麻醉前 除应查对患儿姓名、病情、手术侧别、麻醉机、监护仪、麻醉器具、吸引器等外,还要准备好    各种急救用品和药品;在抽药前还应清理麻醉工作台上可能剩余的麻醉药品、空针,以免混淆;由于小儿用药量少,为了用药准确,在抽各种药品时应适当稀释;抽好的药品应标明药物的名称和浓度;任何药品均需双人核对方能注入患者体内。

    2.4  加强监测力度  小儿麻醉期间情况瞬息多变,仔细监测比成人更重要,包括通气功能(吸入潮气量、呼出潮气量、气道压峰值、气道平均压、气道阻力、呼吸频率、吸入氧浓度、麻醉气体浓度、二氧化碳测量、最低肺泡麻醉气体浓度)、血流动力学(有创血压、心率、氧饱和度、心电、中心静脉压、体温)、肌松、脑电、尿量监测等。

2.5  麻醉维持期间的管理

    2.5.1  气道保护和通气的管理  小儿头大、颈短、气道狭窄,术中一定注意患儿头部姿势正确,经常倾听呼吸音,及时清除气道内分泌物。通气管理过程中容易出现问题的几个环节是:(1)气源, 在中心供氧的情况下仍会有将氧气和其他气体搞混的可能性,要特别小心。另外,小儿最好不要使用纯氧,有条件要使用压缩空气与氧气混合气体。还应把吸入的气体湿化,防止气道分泌物过干结痂阻塞气管导管。(2)流量,机械通气后忘记调节氧流量的情况时有发生,气管插管完成后,要将整个呼吸机系统做一次全面的检查。(3)注意潮气量与CO2波形变化,若二者突然变化,说明呼吸道有问题,有时气管导管尖顶住气管隆突,CO2波形突然消失,SPO2急剧下降,此时轻轻提一下导管就可解决问题。小儿CO2蓄积早期,机体能代偿,血压可以维持正常,脉搏可增快,往往会误认为“情况良好”,当机体失代偿时,心率、血压下降甚至心脏停博。(4)限压设定,在机械通气时,应将压力限定设置在合适的范围内,过高或过低都不利于患儿的安全。

    2.5.2  输液、输血的监测  首先是心率和血压,心率加快是血容量不足的代偿表现,同时伴有血压下降就要考虑存在脱水和酸中毒,若此时CVP升高则为心力衰竭的表现。手术当日前输液10~15ml/kg,以10ml/(kg·h)速度于麻醉后手术前输入,手术中生理性体液丧失须用维持液2~4ml/(kg·h)维持[2]。神经外科小儿手术输液速度不可太快,我们常采用输液泵控制,根据年龄、体重、血容量情况而定。液体的选择一般输入接近生理的乳酸林格氏液,需要时可补充一定量的葡萄糖。出血量在10~20ml/(kg·h)时须输入胶体液,出血量超过20ml/(kg·h)须输入浓缩红细胞[2]。小儿围术期观察尿量也很重要,一般1~2ml/(kg·h)。

    2.5.3  血液保护  由于正常人血容量为体重的7%[2],小儿的血容量少,往往只在开颅时的出血就会造成有效循环血容量减少,血压明显下降,有时备血配血不及,难以维持有效循环,延误抢救时机;有时虽有库血,但由于异体血的输入,输血合并症多,给病人康复带来不利因素。为了避免或减少输入异体血的并发症,我们常采用急性等容血液稀释[1]。同时在手术全程还采用洗涤式血液回收技术。另外,在采血查血气时一定将剩余的血液及时回输患儿体内防止血液进一步丢失。

    2.6  保持各种管道的通畅  在麻醉手术中套管针滑脱、堵塞、接头脱落等现象时有发生,小儿诱导和拔管是最危险的两个阶段,这两个时期相对于成人更危险。此时,麻醉及各种抢救药品不能及时输入患儿体内,将威胁到患儿的生命安全。在手术室内静脉通路一定要保持通畅,输液管和三通的接头处没有螺帽固定容易滑脱,最好用胶布固定。有创血压监测系统的各接头也要连接好,一旦滑脱将在短时间内丢失大量血液,若不能及时发现,对患儿来说是很危险的。

    2.7  认真填写麻醉记录单  麻醉记录单是解读麻醉、诱导和管理过程的所有信息的载体,没有记录等于没有发生,也就没有证据,在医疗事故鉴定和法律诉讼中处于被动地位。因此,麻醉护士在填写麻醉记录单时,无论是出于风险管理还是质量保证的目的,都必须完整、清晰、准确、实时地记录。

【参考文献】  1 李恒林,王大柱.神经外科麻醉实践.北京:人民卫生出版社,2004,255;435-436.

2 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社,1987,966-967.

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